《Journal of Surgical Case Reports》：Bone missile injury with an intact host femur after high energy road traffic trauma: a case report
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一名28岁女性在摩托车高能碰撞事故中丧生同乘摩托车手两周后，因大腿前侧撕裂伤局部伤口感染就诊。X线检查发现一个无法识别的放射不透明碎片，计算机断层扫描（CT）显示大腿深处邻近股血管处存在骨性异物，宿主股骨完整。手术取出6×3厘米皮质骨碎片。在该资源有限环境中，
一名28岁女性在摩托车高能碰撞事故中丧生同乘摩托车手两周后，因大腿前侧撕裂伤局部伤口感染就诊。X线检查发现一个无法识别的放射不透明碎片，计算机断层扫描（CT）显示大腿深处邻近股血管处存在骨性异物，宿主股骨完整。手术取出6×3厘米皮质骨碎片。在该资源有限环境中，组织病理学和遗传学研究无法确认其来源，但完整的宿主股骨提示其来源于已故摩托车手。伤口通过二期愈合，6周时HIV和肝炎血清学检测均为阴性。本病例强调了骨弹这一罕见现象，以及在多受害方高能创伤后早期先进影像学检查和及时暴露后预防的重要性。
一、研究背景与意义
创伤后软组织内异物植入是临床已知的常见现象，但两个不同创伤患者之间骨碎片转移，即所谓的“骨弹”（bone missile），极为罕见。高能道路交通碰撞产生的生物碎片可以以足够的力量穿透旁观者或共同受害者，构成诊断挑战，因为异物在初始X线或平片影像上可能不立即显现，且存在血源性病原体传播的潜在风险。既往文献中关于骨弹损伤的报道极少，且多为较小碎片，本病例报道了一块来自交通事故受害者股骨皮质的较大骨碎片，被认为来自现场已死亡的对方人员，为这一罕见损伤类型提供了新的临床资料。
二、研究内容与结论
研究人员报告了一例28岁女性在摩托车迎头碰撞事故中作为乘客受伤两周后，因大腿前侧深部撕裂伤感染被转诊至乌干达马萨卡地区转诊医院的骨科外展营地的病例。患者在转诊医院接受了破伤风类毒素、伤口清创和一期缝合治疗，当时X线未显示股骨骨折且未发现异物。复查时伤口局部感染，伴红斑和脓性分泌物。平片显示近端内侧大腿软组织上叠加一个致密放射不透明物体。高分辨率计算机断层扫描（HRCT）三维重建显示股三角深部存在一个靠近股神经血管束的大型骨性碎片，而宿主股骨完整。在脊髓麻醉下进行伤口探查和清创，取出一块位于股血管旁的不规则6×3厘米皮质骨碎片。由于现场资源限制，无法通过遗传学或组织病理学分析确诊，完整的宿主股骨是唯一鉴定依据；伤口拭子培养和药敏试验亦无法进行，因此抗生素治疗为经验性静脉广谱药物。因软组织缺损，决定开放处理伤口，通过二期愈合。损伤后两周才知晓碎片生物学性质，无法在推荐72小时内启动HIV暴露后预防；已故摩托车手HIV状态未知。就诊时HIV抗体/抗原检测阴性，6周时重复HIV、乙型肝炎和丙型肝炎血清学检测均为阴性。患者无已知合并症及其他相关病史。入院全血细胞计数显示白细胞增多（白细胞计数17.8×102/μl），中性粒细胞为主（87.3%），轻度贫血（血红蛋白8.9 g/dl，平均红细胞体积81.4 fl），与局部伤口感染一致。肾功能和炎症标志物未在该资源有限外展环境中获取。损伤后三个月最后一次门诊复查时，伤口已通过二期愈合完全恢复，患者恢复至伤前活动水平，肢体无残余疼痛、无力或神经血管缺损。
三、主要技术方法
研究人员采用的主要关键技术方法包括：平片X线检查初步识别放射不透明碎片；高分辨率计算机断层扫描（HRCT）结合三维重建精确定位异物与股神经血管束的关系并确认宿主股骨完整；脊髓麻醉下伤口探查与清创手术取出骨性碎片；以及系列血清学检测（HIV、乙型肝炎、丙型肝炎）进行血源性病原体筛查。样本来源为乌干达马萨卡地区转诊医院骨科外展营地收治的一名28岁女性患者。
四、研究结果
病例呈现与初步诊断：患者因大腿前侧深部撕裂伤感染就诊，平片发现致密放射不透明碎片叠加于近端内侧大腿软组织，但未显示股骨骨折。
影像学精确定位：HRCT三维重建显示股三角深部存在大型骨性碎片，紧邻股神经血管束，同时确认宿主股骨完整，为手术规划提供了关键信息。
手术取出与鉴定：术中探查取出6×3厘米皮质骨碎片，因资源限制无法进行遗传学或组织病理学确认，完整宿主股骨提示碎片来源于已故摩托车手。
感染控制与随访：伤口通过二期愈合，6周时HIV、乙型肝炎和丙型肝炎血清学检测均为阴性，3个月时伤口完全愈合，患者恢复至伤前活动水平。
五、讨论与结论
本病例是高能创伤后另一人体深部软组织中嵌入大型异物（推测为人源）的罕见实例。文献中骨弹损伤报道极少，且多为较小碎片，本病例的突出之处在于碎片尺寸较大及其与主要神经血管束的密切关系。本病例中，初级医生最初未注意到异物，直至初始X线才发现，说明异物可能在初级X线上被忽视，以及HRCT和三维重建对定位和手术规划的价值。关键教训是错过了暴露后72小时内启动HIV暴露后预防的窗口期：在多受害方且有人死亡的道路交通事故中，临床医生应对生物异物植入保持高度警惕，即使未确定异物性质也应立即进行血源性病原体风险评估和暴露后预防，即使在HIV高流行的撒哈拉以南非洲地区亦然。由于存在生物异物可能的高度污染，仔细解剖避免了不必要的血管损伤。遗传学和组织病理学检测无法确认碎片人源，确证性HIV核酸检测不可用，这些限制反映了患者管理所在的资源有限外展环境，并通过系列血清学检测提供保证。本病例强调了对高能创伤中滞留异物保持高度警惕的重要性、在可能存在滞留异物时使用CT影像、避免对污染的高能伤口进行一期缝合，以及在存在生物交叉污染风险时早期考虑HIV暴露后预防。与既往两例骨弹病例相比，本病例通过记录从初始平片无异常到HRCT三维重建精确定位和手术规划的诊断路径、在无组织病理学、遗传学或微生物学检测条件下确认生物来源和感染风险的实践挑战，以及明确的临床和血清学随访方案，为这一有限文献增添了新内容，可能有助于标准化类似高能多受害方创伤环境中骨弹损伤的诊断和感染控制方法。
