摘要
Wohlfahrtiimonas chitiniclastica 是一种罕见的革兰氏阴性杆菌，与蝇蛆、蝇蛆病、慢性伤口及严重多微生物感染相关。我们报道了一例71岁女性患者，该患者患有糖尿病、周围神经病变、严重周围血管疾病，既往对侧膝关节以上截肢史，因感染性休克入院，病灶为右拇趾溃疡感染。X线检查显示软组织气体延伸至小腿远端。急诊探查发现广泛坏死及灰绿色脓液沿胫长屈肌腱近端蔓延，符合坏死性筋膜炎表现。尽管进行了彻底清创，但患者最初拒绝了大截肢手术。组织及脓液培养分离出W. chitiniclastica和Enterococcus faecalis；术中未发现蛆虫。尽管经重症监护支持和广谱抗生素治疗后临床一度暂时稳定，但足部已无存活可能，最终需行 definitive 膝关节以上截肢术。在感染源得到控制后，患者迅速好转并出院转康复机构。本病例强调了早期识别、积极清创和确定性感染源控制对生存的重要性。
引言
Wohlfahrtiimonas chitiniclastica 于2008年首次从蝇蛆中分离鉴定，此后逐渐被认为是慢性伤口感染的病因之一，特别是在合并多微生物菌血症时更为常见 [1]。尽管病例报告较为零散，但此类感染通常发生在社会脆弱、自我忽视、卫生状况差及慢性共病的背景下。已识别的危险因素包括糖尿病、酒精滥用、无家可归以及严重的周围血管疾病 [2]。本病例展示了W. chitiniclastica作为坏死性筋膜炎的致病因素。
病例报告
一名71岁女性患者，既往有2型糖尿病、周围神经病变、血管疾病及左侧膝关节以上截肢史，因摔倒后右拇趾跖趾关节上方溃疡出现疼痛加重、红肿及恶臭分泌物持续一周，就诊于急诊科。
患者入院时血流动力学不稳定，炎症标志物显著升高，包括C反应蛋白456 mg/L（<10 mg/dl）及白细胞计数14 × 109/L（4.0–11.0 × 109/L）。初始治疗包括液体复苏、抗生素及吸氧。右下肢X线平片显示小腿软组织内积气，提示气性坏疽，需警惕坏死性筋膜炎。
患者入院后不久即接受急诊清创手术。尽管与患者讨论了可能需要大截肢，但患者未给予超越清创范围的知情同意；即使大截肢被认为是挽救生命的必要措施，患者仍不同意。
从足部切除了大量坏死组织和脓液，包括拇趾皮肤及软组织、第1–3跖骨足底面感染皮下组织、跨越整个足部长度的筋膜及肌腱。远端小腿的探查也被认为必要，发现灰绿色脓液及覆盖小腿后区远端的增厚筋膜。脓液明显沿胫长屈肌腱近端蔓延，符合坏死性筋膜炎的表现。
进行了广泛清创。皮肤切口延伸至小腿中部，显露出腓肠肌肌腹远端看似健康的筋膜及肌肉。切开屈肌支持带及其上方皮肤，以充分暴露胫长屈肌腱全段，形成一个从拇趾经足底内侧、经内踝延伸至小腿中部的单一大创面。踝管内容物连同近端肌腱及软组织一并整块切除。
此时认为在未经患者同意进行大截肢的前提下，感染源控制已尽可能优化。
采集多份脓液、骨骼及软组织标本送培养，筋膜标本送组织病理学检查。术中未观察到蛆虫或幼虫。
患者转入重症监护室接受血管活性药物支持、监护及静脉抗生素治疗。初始使用哌拉西林-他唑巴坦、甲硝唑、克林霉素、万古霉素，并给予单次剂量庆大霉素，遵循微生物学专业建议。
在大清创送检的脓液及组织中，除W. chitiniclastica外还鉴定出Enterococcus faecalis等其他病原体。
患者术后生化及临床状况均趋于稳定，但鉴于组织破坏范围广泛，足部已无存活可能。建议行膝关节以上截肢术以彻底控制持续感染。完成确定性感染源控制后，患者临床及生化指标迅速改善。截肢术后2周停用抗生素，患者出院转康复机构。
讨论
W. chitiniclastica 是一种革兰氏阴性杆菌，与蝇蛆病密切相关，特别是与Wohlfahrtia magnifica的幼虫相关，该昆虫原产于南欧、亚洲及部分北欧地区，此后已在全球各地被发现 [3]。
近年来医学文献显示，W. chitiniclastica 作为一种人畜共患病原体已逐渐受到关注，主要影响免疫功能低下及社会弱势个体。已报道的患者人群包括糖尿病控制不佳者、慢性酒精过量者、无家可归者、严重周围血管疾病患者及长期不愈合伤口患者 [4]。
鉴于易感人群的特征，W. chitiniclastica 感染与严重、危及生命的临床表现相关并不令人意外，包括坏死性软组织感染和暴发性脓毒症 [1]。据作者所知，这是爱尔兰人群中首例有记录的病例，在国际上也仅有极少数报道。
此外，本病例的特殊之处在于，绝大多数病例均与蝇蛆病相关，因此伤口中通常可发现蛆虫或幼虫 [4]。然而本病例中未观察到蛆虫，尽管患者有明确的感染入口——足部溃疡，但通常具有特征性的蛆虫并未被检出。据我们所知，仅另有一例报告存在类似情况，该患者为晚期癌症患者 [2]。
从微生物学角度来看，W. chitiniclastica 因其罕见性及其他革兰氏阴性杆菌表型相似性而面临诊断挑战。其鉴定依赖于基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF）或分子测序等先进技术，这些技术可能并非所有临床实验室常规可用。这引发了由W. chitiniclastica 引起的感染可能被低估或误分类的可能性 [5]。
广谱抗生素是治疗坏死性筋膜炎等严重危及生命的感染的基本原则之一，所幸W. chitiniclastica 对大多数经验性抗生素方案敏感，包括本例所启用的方案 [3]。
在当前爱尔兰社会趋势的背景下——包括人口老龄化、社会不平等加剧以及无家可归率不断上升，同时酒精过度消耗水平持续偏高，W. chitiniclastica 可能代表一种在爱尔兰医疗环境中乃至全球范围内日益重要的病原体 [6]。
利益冲突
无利益冲突声明。
基金资助
无基金资助声明。
患者知情同意
已获得患者对本病例报告的知情同意。
参考文献
