《BMC Nursing》：“Nursing home staff’s reasoning about providing palliative care following an educational intervention – a qualitative interview study”
编辑推荐：
背景：姑息照护（Palliative Care, PC）日益被视为医疗保健的重要组成部分，但其可及性仍不公平，尤其在老年人中。养老机构收住具有复杂需求的老年人，并占较大比例的死亡人数，使PC成为此类照护环境中的核心组成部分，也凸显了将PC方法融入日常照护的重要
背景：姑息照护（Palliative Care, PC）日益被视为医疗保健的重要组成部分，但其可及性仍不公平，尤其在老年人中。养老机构收住具有复杂需求的老年人，并占较大比例的死亡人数，使PC成为此类照护环境中的核心组成部分，也凸显了将PC方法融入日常照护的重要性。然而，工作人员往往缺乏足够培训，并可能将PC局限于生命末期照护，而非一种持续性的照护方法。教育被提议用于加强PC能力，但关于工作人员在此类举措后如何思考PC所知甚少。本研究旨在探讨参加跨专业教育干预（Interprofessional Educational Intervention, IPEI）后，养老机构工作人员对提供PC的思考。方法：采用描述性定性设计（descriptive qualitative design）。来自瑞典5家养老机构的18名工作人员参与了研究，包括注册护士（Registered Nurses, RNs）、助理护士（Assistant Nurses, ANs）、一名医生、一线管理者（First-Line Managers, FLMs）以及PC champions（姑息照护倡导者）。资料于2024年3月至4月通过半结构化个体访谈收集，并采用归纳式质性内容分析（inductive qualitative content analysis）进行分析。结果：确定了三个主要类别：（1）管理自身情绪、想法和态度；（2）关系、沟通与互动在照护中的重要性；（3）在日常PC中应对规范、假设与组织结构。这些类别反映了工作人员在个体、关系和组织维度上对提供PC的思考。结论：研究结果提示，工作人员认为IPEI为个人与专业发展提供了机会。工作人员的思考进一步提示，个体、关系与组织维度之间的协调一致对支持PC的提供具有重要意义。提供PC不仅仅在于提高工作人员的知识；相反，其思考提示，知识与照护条件是在工作人员态度、其对照护的思考、关系动态与组织条件的相互作用中形成的。当这些维度相互协调并彼此强化时，可能有利于形成提供PC的条件。将理论知识与反思和实际应用机会相结合的跨专业教育举措，也可能支持此类条件的形成。临床试验编号：不适用。
姑息照护（Palliative Care, PC）日益被认定为医疗保健的重要组成部分，但老年人获得PC的机会仍不均衡。在瑞典，每年约9万例死亡中约7万例与慢性或生命受限疾病相关，而养老机构（Nursing Home, NH）承担约40%的死亡。NH收住的老年人常存在多病、衰弱和功能损害，其PC需求往往在生命结束前很早就已出现。然而，NH工作人员普遍缺乏PC专门培训，并常将PC等同于临终最后阶段而非日常照护的组成部分。以往多数教育干预面向单一职业群体，覆盖注册护士（Registered Nurse, RN）、助理护士（Assistant Nurse, AN）、医生、治疗师及一线管理者（First-Line Manager, FLM）的跨专业教育干预（Interprofessional Educational Intervention, IPEI）仍较少。为此，研究者在瑞典一个大城市地区的五家私营NH实施IPEI，包含PC查房和工作坊，并在干预后开展本研究，旨在探讨工作人员对提供PC的思考。
研究人员采用描述性定性设计。研究对象来自上述五家NH的18名工作人员，其中女性15人、男性3人，平均年龄47岁；包括3名FLM、5名RN、1名医生和9名AN，其中6人为PC champions（旨在支持知识发展和质量改进的本地角色）。资料于2024年3月至4月通过半结构化个体访谈收集，11次面对面访谈、7次视频访谈，平均时长51分钟。访谈以瑞典语进行并逐字转录，分析基于原始瑞典语文本。资料分析采用归纳式质性内容分析（inductive qualitative content analysis），按照Elo和Kyng?s的步骤，对分析单元进行浓缩、编码、亚类和类属归纳；两名研究者独立阅读和编码资料子集，研究团队持续讨论直至达成共识。研究者通过反思性笔记和角色反思增强分析的可信度。
分析得到三个主要类别：管理自身情绪、想法和态度的重要性；关系、沟通与照护互动的重要性；在日常PC中应对主流规范、假设与组织结构的能力。
管理自身情绪、想法和态度的重要性。该类别由情绪准备和投入行动两个类属构成。工作人员认为，参与IPEI后更能对死亡和临终进行个人反思，并接受其为自然过程；部分人从将死亡视为可怕转变为可接受和可管理。但当照护目标从延长生命转向舒适、生活质量和症状缓解时，仍可能令人感到情绪困难；缺乏信心可能导致在老人病情恶化时转送急诊或启动营养支持。工作人员强调维持专业性、怀有真正兴趣和内在动力、信任自身能力是提供PC的重要条件；ANs反映其角色价值感和信心有所增强。
关系、沟通与照护互动的重要性。该类别由同事互动以及与老人和家属的互动两个类属构成。同事间的情感和实际支持、清晰的团队沟通、早期共同识别PC需求，以及与同事之间的信任，被视为有利条件；当工作人员感到未被看见或倾听时，会觉得孤独且照护条件恶化。同时，PC champions的角色并不总被清楚了解，有时不清楚谁承担这一角色。与老人及家属建立早期、持续的关系，逐步深入对话，并有勇气主动开启PC话题，能促进照护；但家属难以接受病情或照护目标转向，以及语言文化差异，会带来挑战。IPEI使工作人员更敢于谈论死亡和PC。
在日常PC中应对主流规范、假设与组织结构的能力。该类别由领导力、结构与资源，角色与职责，老年照护文化三个类属构成。具备PC知识、可见且支持性的一线管理者，固定的团队讨论和反思机会，以及充足的时间和人员配备，是重要促进条件；但工作人员常感到时间有限。ANs被描述为最贴近老人和家属、对PC最重要的角色，但其能力未得到充分利用，也不总是清楚是否有权发起深入对话。PC champions在干预后尚未找到明确位置。在文化层面，PC概念常被贴上“不再积极治疗”的标签，与养老机构“酒店式”入住形象冲突；员工和社会中持续存在的旧观念，使早期整合式PC难以形成共识。
讨论指出，个体、关系和组织条件密切交织：个体情绪准备和投入通过同事互动、与老人及家属互动形成，关系又受个体影响，而两者均受组织结构和文化制约。IPEI提供了定期PC查房、工作坊和跨专业讨论的结构，这可能是工作人员在干预后特别关注反思、协作、角色与组织条件的原因。既往研究提示，教育干预可增强自我效能和信心，但未必转化为老人生活质量或死亡质量的改善；新知识需要持续支持、跟进和制度保障才能落实到日常照护。本研究也显示，AN授权不清、PC champions角色模糊、时间与人力资源紧张、文化观念陈旧，都可能制约PC实施。局限方面，仅有1名医生参加，无物理治疗师和作业治疗师；自愿参加可能使对PC有特别兴趣者更容易入组；第一作者同时参与干预和访谈，可能带来社会期望偏倚，但既有熟悉和信任也可能促进更深入、开放的叙述。
综上所述，工作人员认为IPEI提供了个人与专业发展的机会，但有效实施PC方法需要个体、关系与组织维度的协调一致。为生活在养老机构中的老年人提供PC，不仅仅在于增强工作人员知识；相反，其思考表明，PC知识和提供PC的条件是通过工作人员态度、其对照护的思考、关系动态与组织结构的相互作用形成的。当这些维度协调一致并相互强化时，可能形成有利于提供PC的条件。将理论知识与在实际应用中反思和发展工作人员思考的机会相结合的跨专业教育举措，也可能支持这些条件的形成。
