《Obesity Surgery》：Implications of Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery on Hypocalcemia in Total Thyroidectomy: A Narrative Review
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接受Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）后再行全甲状腺切除术的患者，由于胃肠道解剖结构的改变，术后发生低钙血症的风险更高，但目前尚无相应的管理指南。术前应评估患者的血钙和维生素D水平，以确保纠正任何基线缺乏症。术后管理应采用逐步升级的方法，从口服钙剂和维生素
接受Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）后再行全甲状腺切除术的患者，由于胃肠道解剖结构的改变，术后发生低钙血症的风险更高，但目前尚无相应的管理指南。术前应评估患者的血钙和维生素D水平，以确保纠正任何基线缺乏症。术后管理应采用逐步升级的方法，从口服钙剂和维生素D补充开始，必要时加用静脉补充。对于进展为永久性甲状旁腺功能减退的严重病例，可考虑通过外科手术干预以增加钙的吸收。
引言
肥胖在美国的患病率持续上升，超过40%的成年人存在肥胖问题。代谢减重手术如Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）是有效的减重手段，但常伴随铁、维生素B12、维生素D和钙等营养素的吸收不良。每年有超过70,000例甲状腺切除术实施，而RYGB绕过了十二指肠和空肠——钙的主要吸收部位，显著减少了钙摄取，增加了低钙血症风险。加之全甲状腺切除术后最常见的并发症是暂时性甲状旁腺功能减退，导致这类患者经历“双重打击”。已有研究表明，在全甲状腺切除术后低钙血症的发生率中位数为28%，而有RYGB病史的患者其永久性低钙血症发生率显著高于对照组。目前尚缺乏针对此类患者的筛查或管理标准化算法，尽管2026年美国甲状腺协会（ATA）多学科共识已将这一人群列为高危群体。本综述旨在填补空白，提供专门针对RYGB的临床框架和证据分级。
方法
研究者在PubMed和Embase数据库中检索了关键词“全甲状腺切除术”或“甲状腺切除术”与“胃旁路术”或“RYGB”。由两位作者独立筛选纳入报告了全甲状腺切除、完成性甲状腺切除或次全甲状腺切除且曾行RYGB的患者。排除非RYGB但涉及十二指肠绕道的手术作为间接证据并在表中标注^。排除甲状腺叶切除或袖状胃切除术。纳入病例报告、病例系列和回顾性队列研究。证据等级依据牛津循证医学中心（CEBM）标准进行评定。由于多数研究为病例报告或小型病例系列，低钙血症的定义由各研究自行确定，通常为血清钙低于实验室阈值伴或不伴症状。
结果与讨论
接受RYGB后行全甲状腺切除术的患者在术后低钙血症管理中面临独特挑战。现有研究多为病例报告和系列，主要描述难治性和最严重的低钙血症案例。综合来看，这些患者以女性为主，最常见的手术指征为可疑或确诊恶性的甲状腺结节。许多患者在术前即存在亚临床钙和维生素D吸收障碍的实验室证据，提示术前筛查和补充的重要性。
术前考量
RYGB患者易发生钙和维生素D吸收不良，但许多病例未报告术前血钙、维生素D或甲状旁腺激素（PTH）水平。研究者主张所有有RYGB病史的全甲状腺切除患者应在术前进行包括血钙、维生素D和PTH在内的实验室评估，这是一项低成本干预措施，却未普遍实施。识别并纠正基线缺乏是文献中最一致的建议之一。一些作者建议对所有RYGB患者进行术前钙和/或维生素D补充，以优化术前状态。此外，应就低钙血症的高风险、围手术期高剂量钙补充需求及症状识别对患者进行术前咨询。然而，术前纠正可能不足以完全消除风险，有研究发现术前补充未能预防术后低钙血症。鉴于RYGB后胃酸分泌减少，碳酸钙的吸收受限，部分作者推荐使用柠檬酸钙替代。关于手术顺序，若患者需同时行全甲状腺切除和RYGB，一些研究者建议先完成甲状腺手术，以确保钙吸收功能尚未受损。另有学者提出分阶段甲状腺切除策略，先切除更可疑的一侧叶，待甲状旁腺血供恢复后再完成对侧手术，但这会增加二次手术的成本和患者负担。
术中考量
对有RYGB病史的患者，术中仔细识别和保护甲状旁腺及其血供至关重要。有报告指出，由于术后肠道吸收受限，RYGB病史促使术者降低术中补钙的阈值。术中静脉补钙是一种低成本、低风险的干预措施，值得进一步评估其在改善术后低钙血症中的作用。
术后考量
术后管理侧重于积极、主动的钙补充和生化监测。术后PTH监测有助于早期识别钙趋势。由于传统口服碳酸钙因十二指肠和近端空肠被绕过而效果不佳，推荐使用不依赖胃酸的柠檬酸钙。部分作者建议联合口服补充与早期静脉葡萄糖酸钙输注，直至血清水平稳定。基于PTH的方案在普通人群中显示出前景，值得在RYGB患者中进行前瞻性评估。营养性维生素D与活性维生素D的区分在此类患者中尤为重要，因为甲状旁腺功能减退会损害肾脏对维生素D的激活，需要使用活性制剂。镁缺乏在RYGB后常见，可影响PTH分泌，也应予以纠正。应指导患者将钙补充剂与左甲状腺素至少间隔4小时服用，并监测肾钙质沉着症。文献报道的元素钙补充剂量范围从1000 mg到8400 mg不等，部分患者每日药片数超过40粒。至少有54%的RYGB术后随访超过10年的患者出现继发性甲状旁腺功能亢进，骨密度显著受影响，因此术后PTH下降对这些患者的影响更为严重，需要比无RYGB患者更高剂量的补充。
对于口服补充无法充分控制症状或维持正常血钙水平的患者，应采取逐步升级策略，使用静脉补钙。在永久性甲状旁腺功能减退或仍严重症状的患者中，可考虑辅助治疗。两例个案报告使用胰脂肪酶增强维生素D吸收并取得改善，但其机制尚不明确，不应常规用于无胰腺外分泌功能不全证据的患者。特立帕肽（teriparatide）作为一种重组PTH类似物，在RYGB患者中效果有限，三例报告中仅一例初始有效，最终仍需逆转RYGB。对于确诊的持续性甲状旁腺功能减退（超过12个月），可讨论使用获批的PTH替代疗法如palopegteriparatide，但缺乏RYGB特异性数据。鉴于成本高昂且证据有限，不建议常规使用特立帕肽，应仅限于多学科团队评估后的难治性病例。
当药物补充和药理学辅助均无效时，可考虑手术修正RYGB。少数研究报告了逆转RYGB或转换为不绕道十二指肠的解剖结构以增加钙吸收。另一种方法是在残胃放置胃造口管，使钙补充剂通过十二指肠吸收。这些侵入性操作应仅用于真正难治性病例，并由内分泌科、内分泌外科和代谢减重外科团队共同决策。术后随访应包括血钙、维生素D和PTH检测，以判断甲状旁腺功能是否恢复或转为永久性疾病，从而调整补充方案并减轻长期骨骼健康风险。
