精氨酸加压素及其类似物对微循环灌注影响的系统评价

《Intensive Care Medicine Experimental》：Effect of vasopressin and its analogues on microcirculatory perfusion: a systematic review

　　

摘要专业翻译 目的：精氨酸加压素（arginine vasopressin, AVP）是一种非肾上腺素能血管加压药，越来越多地用于休克的治疗。尽管它能够恢复动脉血压，但其对微循环的影响仍不明确，存在降低局部灌注和组织氧合的可能性。本系统评价旨在评估静脉注射AVP及其类似物在不同血流动力学状态和血管床中对微循环灌注的影响。 方法：研究人员系统检索了MEDLINE、EMBASE和Web of Science数据库。纳入标准为：评估静脉注射AVP或其类似物对微循环灌注影响的研究，且微循环灌注需通过体内微循环成像或血流测定技术进行评估。研究人员根据血流动力学状态和血管床对文献进行分组。 结果：在1693条记录中，共纳入39篇文献（31篇动物研究、7篇人体研究、1篇联合研究），包含43个研究单元和152次个体测量。与基线、生理盐水或其他血管加压药相比，总体灌注在33%的测量中下降，48%无变化，19%升高。按血流动力学状态划分，灌注下降/无变化/升高的比例（n=研究单元；测量百分比）如下：生理状态（n=14：57%/38%/4%）、血管扩张性或脓毒性休克（n=23：24%/55%/21%；与基线、液体复苏或去甲肾上腺素比较）、失血性休克（n=3：17%/17%/67%；与基线、生理盐水或去甲肾上腺素比较）、心功能不全或心脏骤停（n=2：0%/67%/33%；与肾上腺素或去甲肾上腺素比较）以及肝硬化相关门静脉高压（n=1：0%/0%/100%）。按血管床划分：胃肠道（n=18：30%/42%/27%）、肾脏（n=9：髓质77%/23%/0%，皮质27%/64%/9%）、舌下床（n=7：19%/68%/13%）、大脑皮层（n=2：0%/67%/33%）、皮肤床（n=6：42%/42%/17%）和结膜（n=1：100%/0%/0%）。 结论：AVP及其类似物在生理状态下最一致地降低了微循环灌注，而在血管扩张性或脓毒性休克中其效果则更为异质性。在各血管床中，显示灌注下降比例最高的部位是肾髓质。这些结果突显了加压素在不同血管床和临床条件下的差异性效应。

论文主体内容总结

引言

血管加压药是休克治疗的基石。对于难治性休克患者，指南推荐早期加用精氨酸加压素（AVP）作为辅助血管加压药，而非继续增加去甲肾上腺素（NE）剂量。AVP通过非儿茶酚胺依赖机制发挥血管收缩作用，因此可减少儿茶酚胺用量。AVP通过与V1a、V1b和V2受体结合发挥作用，其中V1a受体位于动脉和小动脉的血管平滑肌，介导血管收缩。通过激活V1a受体，加压素引起小动脉收缩，增加上游阻力并可能降低下游灌注。此外，V1a受体在不同器官间表达存在差异，这可能是不同血管床对微循环灌注产生不同效应的基础。重要的是，虽然血管加压药用于恢复血流动力学稳定，但足够的宏观循环参数并不一定反映充分的微循环灌注，这种缺乏血流动力学相干性的现象已在脓毒症患者和接受体外循环心脏手术的患者中被观察到。AVP联合儿茶酚胺与新发心房颤动及其他心律失常发生率较低相关，且与NE相比，术后急性肾损伤（AKI）发生率更低。然而，强效的血管收缩也可能减少组织灌注，严重时可导致器官缺血。鉴于AVP在临床上的应用日益广泛，研究人员系统评价了加压素在不同临床条件和不同血管床中对微循环灌注的影响。

方法

本研究按照PRISMA 2020声明进行系统评价，方案已前瞻性注册于PROSPERO。研究人员在MEDLINE、Embase和Web of Science中进行了系统检索，未设定日期限制。初始检索于2025年4月11日进行，并于2026年3月19日更新。纳入标准包括：随机和非随机的实验性和观察性研究，研究对象为任何物种的动物和任何年龄的人类，暴露于静脉注射AVP或AVP类似物，并与安慰剂、假处理、生理盐水、其他血管活性药物进行比较，或与给药前的受试者自身基线测量值进行比较，且微循环灌注通过体内暗场成像、入射暗场成像、正交偏振光谱成像、光导探针、激光多普勒血流测定或活体显微镜进行评估。偏倚风险评估使用了针对不同研究设计的特定工具。由于各研究之间存在高度临床和方法学异质性，未进行定量荟萃分析。研究人员将文献按研究设计、血流动力学状态和血管床进行分组，并进行了描述性敏感性分析。

结果

文献筛选共获得3088条记录，最终纳入39篇文献。在43个研究单元中，12个报告所有评估参数的微循环灌注均下降，10个报告无变化，4个报告增加，17个报告混合效应。在所有152次灌注测量中，分别有50次（33%）、73次（48%）和29次（19%）显示灌注下降、无变化和增加。

在动物模型中，按血流动力学状态评估微循环的结果显示：在生理状态下，13个动物研究单元中有5个报告微循环灌注整体下降；在血管扩张性或脓毒性休克中，17个动物研究单元中有4个报告灌注下降，4个报告无变化，4个报告无变化或增加，2个报告三种方向均有；在失血性休克中，3个动物研究单元分别显示下降、无变化和增加；在心功能不全和心脏骤停中，1个研究单元显示与NE相比无变化，另1个显示与肾上腺素相比灌注增加。

在人类研究中，生理状态下1个研究单元报告皮肤灌注下降；在血管扩张性或脓毒性休克中，6个研究单元中有1个报告下降，3个无变化，1个无变化，1个增加；在肝硬化相关门静脉高压中，1个研究单元报告胃黏膜灌注增加。

按血管床评估微循环灌注的结果显示：在动物研究单元中，胃肠道测量中下降、无变化和增加的比例分别为19、28和16次；肾皮质为3、7和1次；肾髓质为10、3和0次；舌下床为5、5和0次；皮肤床为9、9和4次；脑部为0、4和2次；结膜为1次下降。在人类研究单元中，胃肠道测量为1、0和2次；舌下床为1、16和4次；皮肤床为1、1和0次。

讨论

本系统评价发现，加压素及其类似物对微循环灌注的影响因血流动力学状态、血管床和对照条件而异。关键决定因素似乎是血流动力学状态：在生理状态下，AVP倾向于降低微循环灌注；而在血管扩张性或脓毒性休克中，其效果变得异质性，不再主要显示恶化。在心功能不全期间，微循环反应也是异质性的。在失血性休克中，改善主要局限于复苏阶段，提示循环容量的恢复可能起到了驱动作用。尽管血流动力学状态塑造了总体反应，但每种状态内的变异性表明效果在不同血管床间存在差异。显示灌注下降比例最高的部位是肾髓质，但这些数据均来自急性动物实验，且选择性V1a受体激动剂的发现可能高估了AVP本身的髓质效应。舌下血管床在人体研究中大多保持无变化，而肾脏灌注在大多数测量中下降，这表明舌下灌注不应被假定为代表整个微循环的状态。本综述的主要局限性包括：证据的高度异质性使得定量合成不适宜；人体证据在范围和设计上受限，主要集中在舌下床，而加压素最一致地降低灌注的血管床从未在患者中得到检查；动物研究的偏倚风险常因报告不足而不明确。总之，AVP对微循环灌注的影响具有情境依赖性，由潜在的血流动力学状态、所研究的血管床、容量状态和所用对照条件共同塑造。