《Discover Public Health》：Health investment efficiency and institutional quality in Sub-Saharan Africa
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中文翻译：撒哈拉以南非洲（SSA）面临健康支出持续增长与预期寿命长期低下的悖论，这引发了关于健康投资效率的根本性问题。理解制度质量和环境退化如何塑造该效率，对于加速实现可持续发展目标3（SDG 3）至关重要。本研究采用Simar和Wilson（2007）算法2
中文翻译：撒哈拉以南非洲（SSA）面临健康支出持续增长与预期寿命长期低下的悖论，这引发了关于健康投资效率的根本性问题。理解制度质量和环境退化如何塑造该效率，对于加速实现可持续发展目标3（SDG 3）至关重要。本研究采用Simar和Wilson（2007）算法2两阶段Bootstrap数据包络分析（DEA）程序，对2000–2023年间45个撒哈拉以南非洲国家进行分析。以预期寿命为产出，人均政府卫生支出和平均受教育年限为投入。通过Bootstrap截断回归检验制度质量、二氧化碳（CO2）排放、电力可及性、人口老龄化及自付支出作为效率决定因素。采用收入组交互框架检验制度质量效应是否随收入水平变化。结果显示，平均偏差校正效率得分为0.866，意味着平均效率缺口为13.4%。制度质量显著降低低收入国家的效率（β = -0.105，p < 0.01），但在较高收入水平下无显著效应。CO2排放降低效率（β = -0.047，p < 0.01），电力可及性提升效率（β = 0.005，p < 0.01），自付支出在所有设定中一致地降低效率。结论表明，通过更有效地利用现有健康资源可实现实质性预期寿命增益，直接支持SDG 3.8。在三至五年政策期限内，国家卫生部门和财政主管部门应优先加强公共财政管理和采购体系，扩大财务风险保护以减少自付支出，改善卫生设施的电力可及性，并实施污染控制和清洁能源倡议。这些措施可在推进SDG 3.9和SDG 13的同时提升卫生系统效率。
论文解读
一、研究背景与问题
撒哈拉以南非洲（Sub-Saharan Africa, SSA）面临一个显著悖论：该地区卫生支出自2000年代初以来持续增长，但预期寿命却长期处于全球最低水平。根据世界卫生组织数据，2022年全球平均预期寿命约为73岁，而SSA地区仅为61岁左右，与全球平均水平的差距超过十年，与许多高收入国家相比差距接近二十年。这种卫生支出与健康结果之间的脱节表明，SSA国家面临的挑战不仅是资源稀缺问题，更是资源利用效率问题。在财政约束、竞争性发展优先事项和日益增长的医疗需求环境下，健康投资转化为寿命增益的效率成为关键政策关切。
现有文献存在若干局限：第一，多数研究侧重于估计效率水平，而未充分考察解释跨国绩效差异的制度与环境因素；第二，考察治理与健康结果关系的研究通常检验制度质量与健康指标的直接关联，而非制度如何影响健康投资转化为改善结果的效率；第三，尽管环境退化与不良健康结果之间关联的证据日益增多，环境因素在健康效率文献中仍基本缺席；第四，对制度质量与卫生系统效率关系是否因经济发展阶段不同而存在差异的关注不足。基于上述缺口，本研究旨在回答三个问题：SSA国家将健康投资转化为预期寿命增益的效率如何；制度质量、环境退化和卫生融资如何影响卫生系统效率；制度质量对卫生系统效率的影响是否因收入群体而异。
二、研究设计与方法
研究人员采用Simar和Wilson（2007）算法2两阶段Bootstrap数据包络分析（Data Envelopment Analysis, DEA）程序，对2000–2023年间45个SSA国家（排除索马里、南苏丹和津巴布韦因关键数据大量缺失）的平衡面板数据（共1,080个国家-年观测值）进行分析。第一阶段以预期寿命为产出，以人均政府卫生支出和平均受教育年限为投入，采用产出导向、可变规模报酬（Variable Returns to Scale, VRS）设定，通过1,000次Bootstrap复制进行偏差校正，估计各国卫生系统效率得分。第二阶段将偏差校正效率得分的自然对数回归于制度质量（政府效能、法治和腐败控制的简单平均值）、人均CO2排放、电力可及性、65岁及以上人口占比和人均自付卫生支出对数等决定因素，采用2,000次Bootstrap截断回归程序，标准误在国家层面聚类。研究还构建收入组交互框架（低收入、中低收入、中高及高收入三类），以低收入为参照组检验制度质量效应的异质性。数据来源包括世界银行世界发展指标、世界卫生组织全球卫生支出数据库、联合国开发计划署人类发展报告及世界银行全球治理指标。
三、研究结果
3.1 诊断与描述性统计
诊断检验显示，解释变量间相关性适中，平均方差膨胀因子（Variance Inflation Factor, VIF）为2.36，最大值为3.50，均远低于10的常规阈值，不存在严重多重共线性问题。Pesaran横截面依赖检验显示多数变量存在显著横截面依赖，CADF平稳性检验表明部分变量水平平稳、部分非平稳。描述性统计显示，全样本平均预期寿命为59.39岁，低收入国家最低（57.62岁），中高及高收入国家最高（64.08岁）。低收入国家人均政府卫生支出仅6.62美元，而中高及高收入国家达207.20美元。平均受教育年限从低收入国家的3.38年递增至中高及高收入国家的8.64年。制度质量均值从低收入国家的-0.92升至中高及高收入国家的+0.03。电力可及性全样本均值为40.46%，低收入国家仅22.06%，中高及高收入国家达75.69%。人均CO2排放从低收入国家的0.16公吨升至中高及高收入国家的4.76公吨。人均自付卫生支出从低收入国家的13.42美元升至中高及高收入国家的84.98美元。
3.2 第一阶段：卫生系统效率得分
偏差校正效率得分均值为0.866，意味着各国平均实现其潜在预期寿命产出的约86.6%，平均效率缺口约13.4%。效率得分呈现随收入水平下降的梯度：低收入国家均值最高（0.878），中低收入国家次之（0.859），中高及高收入国家最低（0.848）。低收入国家最低效率得分（0.227）远低于中高及高收入国家（0.680），表明最严重低效的卫生系统集中在收入分布底部。2000–2023年间，各收入组效率得分呈持续上升趋势，2010年后呈现明显趋同。2020年COVID-19疫情导致各收入组效率得分普遍下降，中高及高收入国家下降最为显著，2022–2023年各收入组均呈强劲复苏。研究人员指出，低收入国家效率得分较高是DEA方法学特征的体现——在严重资源约束下实现相对较高预期寿命的国家被赋予较高效率得分，而非表明低收入卫生系统在绝对意义上更优。
3.3 第二阶段：效率决定因素
基线设定（设定1）显示，制度质量对卫生系统效率呈负向显著效应（β = -0.061，p < 0.01）。滞后设定（设定2）中，一期滞后制度质量系数为-0.070（p < 0.01），确认负向关联并非反向因果的产物。收入交互模型（设定3）进一步揭示该效应集中于低收入国家（β = -0.105，p < 0.01），而中低收入国家（β = +0.013，p = 0.510）和中高及高收入国家（β = -0.033，p = 0.221）的总效应与零无统计差异。电力可及性在所有设定中对效率呈正向显著效应（β = 0.005、0.005、0.006，均p < 0.01），系数大小高度稳定。CO2排放在所有设定中对效率呈负向显著效应（β = -0.047、-0.046、-0.050，均p < 0.01）。65岁及以上人口占比在所有设定中与效率呈正向显著关联（β = 0.097、0.101、0.082，均p < 0.01）。自付卫生支出在所有设定中对效率呈负向显著效应（β = -0.077、-0.088、-0.068，均p < 0.01）。收入交互模型以最高Wald卡方统计量（129.00）和最低sigma（0.153）被确定为最优设定。
四、讨论与结论
研究发现，低收入国家预期寿命的相对较快改善与卫生转型文献中描述的"追赶式趋同"一致，可能归因于HIV/AIDS治疗可及性扩大、免疫覆盖率提升及妇幼健康领域的持续投资。平均效率得分0.866与既有非洲卫生系统效率研究基本一致，效率缺口约13%表明即使不增加支出，通过改善组织绩效和资源配置仍可产生额外健康增益。
制度质量与效率的负向关联虽偏离传统预期，但与其他发展中国家研究结果一致，表明治理与效率的关系比通常假设更为复杂。研究人员提出两种可能解释：其一，SSA中制度质量较高的国家往往追求更广泛和更具包容性的健康覆盖策略，将服务扩展到偏远和弱势人群，虽促进公平但可能增加成本并降低以预期寿命为单一产出衡量的技术效率；其二，制度改革的成效取决于更广泛的经济和制度环境。CO2排放降低效率的发现支持环境疾病负担假说，即排放增加可预防的健康状况、分散卫生资源并降低效率。电力可及性提升效率的结果凸显可靠能源供应对卫生设施运行的重要性。自付支出一致性地降低效率表明财务风险保护不足构成医疗服务利用的障碍。
研究结论指出，通过更有效地利用现有健康资源可实现实质性预期寿命增益，直接支持SDG 3.8。在三至五年政策期限内，国家卫生部门和财政主管部门应优先加强公共财政管理和采购体系，扩大财务风险保护以减少自付支出，改善卫生设施的电力可及性，并实施污染控制和清洁能源倡议。这些措施可在推进SDG 3.9（减少环境污染相关死亡和疾病）和SDG 13（气候行动）的同时提升卫生系统效率。
