翻修全髋关节置换术中采用矩形锥形短柄的股骨降级策略：临床与影像学结局

《International Orthopaedics》：Femoral de-escalation during revision total hip arthroplasty using a rectangular-taper shortened stem

　　

目的：长柄采用骨干固定广泛用于翻修全髋关节置换术（revision total hip arthroplasty, RTHA），但可能增加手术复杂性并危及股骨骨量。采用初次股骨柄作为降级策略，可在特定患者中作为骨保留策略简化RTHA。本研究旨在评估在双组件RTHA中使用非骨水泥矩形锥形短柄实施该技术的临床与影像学结局。
方法：2019年1月至2025年1月期间，研究人员前瞻性地将301例双组件RTHA纳入本机构全关节登记系统。其中，研究人员确定并回顾性审查了23例接受股骨降级并使用非骨水泥矩形锥形短柄和双活动杯（dual mobility cup）结构的RTHA（20例患者，14名男性，翻修时平均年龄=63岁[54–71]），重点关注与该重建技术相关的并发症。临床结局采用Harris髋关节评分（Harris Hip Score, HHS）进行评估。
结果：在平均48个月（23–75）的随访中，未发生术后假体周围骨折、机械失败或股骨重建早期松动。1例早期脱位发生在术后41天，经闭合复位后末次随访无复发。平均HHS由术前70（59–83）显著改善至术后94（64–100），96%的患者在末次随访时达到HHS≥80。
结论：在股骨骨缺损有限的特定RTHA患者中，采用非骨水泥矩形锥形短柄的股骨降级显示出股骨重建的可靠性，无组件相关并发症，且短期随访中功能显著改善。

随着初次全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）数量的增加，翻修全髋关节置换术（revision total hip arthroplasty, RTHA）也相应增多。传统股骨翻修常使用带骨干固定的长柄，虽然能提供可靠的初始稳定性和良好的长期生存率，但可能增加手术复杂性、术中骨折风险、应力遮挡（stress shielding）和骨量流失，并可能影响未来再次翻修。为此，股骨降级（femoral de-escalation）策略被提出：在保留干骺端骨量的特定患者中，使用初次股骨柄代替长柄，以实现干骺端固定、改善近端载荷传递并减少应力遮挡。然而，该策略尤其是使用特定矩形锥形短柄的报道仍较少。本研究旨在评估使用非骨水泥矩形锥形短柄行股骨降级的临床和影像学结果，重点关注假体周围骨折、机械失败和早期松动等并发症。

研究人员从本机构前瞻性全关节登记系统中筛选出2019年1月至2025年1月间23例（20例患者）接受双组件RTHA并使用非骨水泥矩形锥形短柄（Symbol^?，Dedienne santé，法国）和双活动杯（dual mobility cup）构造的病例。平均随访48个月的结果显示，股骨重建无组件相关并发症，Harris髋关节评分（Harris Hip Score, HHS）显著改善，表明该降级策略在短期随访中可靠有效，为股骨骨保留翻修提供了新的证据。

技术方法方面，研究人员自本机构前瞻性全关节登记系统中纳入23例双组件RTHA，患者平均年龄63岁（54–71），其中男性14例。股骨骨缺损按Paprosky分型（Paprosky classification）I型17例、II型6例；髋臼骨缺损包括Paprosky I型至IIIA型。手术采用后入路，由高年资髋关节翻修外科医生实施或监督。取出原假体后，术中评估干骺端骨量，决定使用非骨水泥矩形锥形短柄（Symbol^?）及双活动杯（Symbol DM^?）。必要时在扩髓前进行预防性环扎钢丝固定（5例，22%）。临床结局以HHS评估；影像学上股骨固定按Engh等标准、髋臼固定按Massin等标准评估，并采用Wilcoxon符号秩检验比较术前与术后HHS。

结果：
**手术过程**：研究人员记录4例（17%）术中假体周围骨折，均为非移位Vancouver AG大转子裂纹，发生于取出解剖型柄时，采用“8”字环扎固定，末次随访均愈合，无移位。无扩髓或植入短柄时的术中骨折，术后也无假体周围骨折发生。
**临床和影像学结果**：平均随访48个月（23–75）。HHS由术前平均70（59–83）显著提升至末次随访平均94（64–100）（p<0.001），平均增加24分。23例中22例（96%）HHS≥80。影像学上未发现股骨假体下沉、松动或机械失败；髋臼侧亦无机械失败。
**并发症**：1例（4%）早期后脱位发生在术后41天，经闭合复位后至末次随访（术后29个月）无复发；无术后感染记录。

讨论部分指出，既往股骨降级系列多使用不同设计的初次柄，而本研究结果与之一致，并强调了矩形锥形设计的优势。例如，Mauch等使用Optimys^?短颈保留柄在31例RTHA中报告了8%下沉和4%术后假体周围骨折；Liu等使用Tri-Lock^?楔形柄在381例中报告了16%并发症，包括无菌性松动和假体周围骨折；而Coutandin等使用Fitmore^?矩形锥形短柄在6例中未出现机械失败。Symbol^?柄的矩形锥形截面可优化干骺端几何填充，同比例领部设计可增强轴向和旋转稳定性，从而降低下沉和骨折风险。研究者也承认局限性：回顾性设计、无对照组、单中心、样本量小、随访时间短；但这是首次报道非骨水泥矩形锥形短柄在RTHA中作为降级策略的系列。

结论：在股骨骨缺损有限的特定RTHA患者中，采用非骨水泥矩形锥形短柄的股骨降级在短期随访中显示出股骨重建的可靠性，无组件相关并发症且功能显著改善。这些结果为股骨骨保留翻修策略提供了见解，随着需要翻修的年轻和更活跃患者人数持续增加，该策略可能尤为重要。