《Journal of the American Heart Association》：Persistent Hypoperfusion on Post‐Recanalization Digital Subtraction Angiography Perfusion Maps in Anterior Circulation Large Vessel Occlusion
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背景：尽管大血管闭塞性卒中血管内血栓切除术的再通率很高，仍有大量患者遗留残疾。本研究旨在探讨再通后即刻检测到的持续性低灌注的临床影响。方法：在这项针对实现接近完全或完全再通的大血管闭塞患者的多中心回顾性研究中，研究人员从再通后的数字减影血管造影（DSA）生成了
背景：尽管大血管闭塞性卒中血管内血栓切除术的再通率很高，仍有大量患者遗留残疾。本研究旨在探讨再通后即刻检测到的持续性低灌注的临床影响。方法：在这项针对实现接近完全或完全再通的大血管闭塞患者的多中心回顾性研究中，研究人员从再通后的数字减影血管造影（DSA）生成了灌注参数图。研究人员在缺血区域内检测到局灶性低灌注，并根据空间分布将其分为区域型或皮质型。主要结局为90天功能独立（改良Rankin量表[mRS]评分0～2分）。研究人员采用多变量逻辑回归分析无复流与结局之间的关联。结果：在375例患者（中位年龄69岁[四分位距57～77岁]；67.5%为男性）中，29.6%的患者检测到持续性低灌注。伴有低灌注的患者基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分更高（中位数14 vs 12，P=0.076），血栓切除次数更多（P=0.021）。持续性低灌注的存在与功能独立性降低（校正后比值比[aOR]=0.23，95%CI 0.13～0.39，P<0.001）、出血转化率升高（aOR=1.88，95%CI 1.14～3.11；P=0.013）以及症状性颅内出血率升高（aOR=2.95，95%CI 1.20～7.23；P=0.018）密切相关。定量分析显示，最小区域性脑血流量（CBF）是功能结局的关键因素（aOR=1.67，95%CI 1.07～2.60；P=0.023）。该方法与24小时计算机断层扫描灌注（CTP）定义的低灌注之间无显著一致性（κ=0.106，P=0.524）。结论：在接受成功治疗的大血管闭塞性卒中患者中，约三分之一可在再通后即刻检测到持续性低灌注。其对功能结局的不利影响凸显了其作为未来辅助治疗术中生物标志物的潜力。
研究背景
血管内血栓切除术（EVT）已成为急性大血管闭塞（LVO）性缺血性卒中的标准治疗方法，当代实践中再通率（改良脑梗死溶栓分级[mTICI] 2b～3级）已超过80%。然而，相当一部分患者在及时再通后仍遗留残疾，这凸显了微血管再灌注在决定组织命运和临床结局中的关键作用。导致这一矛盾的一个核心因素是“无复流”现象，即尽管近端动脉血流恢复，但毛细血管再灌注受损。其病理生理机制涉及缺血期启动并在再灌注时加剧的复杂微血管损伤级联反应，包括微血栓、微血管受压、周细胞收缩和神经炎症等导致的微血管阻塞。值得注意的是，再通后低灌注可呈现不同的空间模式，提示不同的病理生理起源：梗死灶内的低灌注可能提示无复流，而下游区域的灌注缺损则常由远端栓塞引起。这些异质性低灌注亚型的患病率和临床影响尚不明确，部分原因是缺乏标准化的实时检测技术。既往研究多采用术后数小时进行的磁共振灌注加权成像（PWI）、计算机断层扫描灌注（CTP）或动脉自旋标记（ASL）灌注成像，这些方法错过了再通后即刻的动态变化，也无法用于术中决策。数字减影血管造影（DSA）作为实时大血管评估的金标准，其灌注参数图的后处理技术进展使得即时评估微血管完整性成为可能，为术中辅助治疗决策提供了独特机遇。因此，本研究旨在利用DSA衍生灌注成像，确立成功再通的前循环LVO中持续性低灌注的患病率，并评估其对90天功能预后的预测价值。
研究方法与关键技术
本研究为一项基于2015至2023年间多中心卒中数据库的回顾性分析，共纳入375例达到接近完全或完全再通（最终mTICI 2c～3级）的前循环LVO患者（中位年龄69岁，67.5%为男性）。关键技术方法包括：（1）DSA衍生灌注成像：采用基于CTP原理的示踪剂追踪方法处理再通后侧位DSA源图像，通过减去对比剂注射前基线信号计算对比剂浓度，从颈内动脉C6段选取动脉输入函数（AIF）并进行血细胞比容和组织密度校准，使用非参数奇异值分解（SVD）反卷积生成脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）及残余函数达峰时间（Tmax）等灌注参数图；（2）低灌注的定义与分类：将持续性低灌注定义为靶下游区域内任何视觉可检测的局灶性延迟灌注区域，进一步按空间分布分为区域型（局限于大脑中动脉[MCA]穿支区）和皮质型（局限于前部皮层）；（3）定量分析：采用多感兴趣区（ROI）标注工具，手动勾画MCA穿支区和沿前皮层的4个皮质ROI，提取各ROI的CBF、CBV最大值、最小值、中位数和均值；（4）统计分析：使用多变量逻辑回归模型计算调整后比值比（OR）及95%置信区间（CI），预先选择的协变量包括年龄、基线NIHSS评分、基线血糖水平、房颤史、糖尿病史和基线缺血核心体积，缺失数据采用多重插补处理。
研究结果
1. 持续性低灌注的患病率与影像学特征
在375例成功再通患者中，111例（29.6%）在DSA灌注成像上检出持续性低灌注，其中81例（73.0%）位于MCA皮质下区域，86例（77.5%）位于皮质区域，56例同时累及两区域。定量分析显示，低灌注区域表现为CBF显著下降，而CBV参数组间无显著差异。
2. 基线特征与治疗指标
与无低灌注组相比，持续性低灌注组患者年龄偏大（中位70 vs 68岁，P=0.509），基线NIHSS评分更高（中位14 vs 12，P=0.076），收缩压（151 vs 144 mmHg，P=0.006）和舒张压（88 vs 82 mmHg，P=0.003）均显著升高。两组在性别、血管危险因素、TOAST分型和术前梗死核心体积方面无显著差异。低灌注组术中操作次数更多（中位1 vs 1次，P=0.021），发病至再通时间更长（607 vs 417分钟，P<0.001）。
3. 持续性低灌注与功能预后的关联
持续性低灌注组90天功能独立（mRS 0～2分）的比例显著低于无低灌注组（31.5% vs 64.0%，P<0.001）。经多变量调整后，任何持续性低灌注的存在均与功能独立性概率降低显著相关（OR=0.23，95%CI 0.13～0.39，P<0.001），皮质型低灌注（OR=0.21，95%CI 0.12～0.39，P<0.001）和区域型低灌注（OR=0.25，95%CI 0.14～0.46，P<0.001）均为独立的危险因素。定量分析发现，最小区域性CBF每增加一个单位，功能独立的几率提高67%（OR=1.67，95%CI 1.07～2.60，P=0.023）。
4. 持续性低灌注与不良结局的关联
持续性低灌注与功能优良率（mRS 0～1分）降低（OR=0.30，95%CI 0.17～0.51，P<0.001）、任意类型出血转化（HT）风险增加（OR=1.88，95%CI 1.14～3.11，P=0.013）、脑实质血肿（PH）风险增加（OR=2.86，95%CI 1.51～5.41，P=0.001）以及症状性颅内出血（sICH）风险增加（OR=2.95，95%CI 1.20～7.23，P=0.018）显著相关。皮质型低灌注在所有终点中显示出最强的效应量，并与早期神经功能恶化（END）呈趋势性关联（OR=2.59，95%CI 0.89～7.53，P=0.082）。
5. 与24小时CTP低灌注的一致性
在35例同时接受术中DSA和24小时CTP检查的亚组中，10例（28.6%）在CTP上显示持续低灌注，DSA检出8例。两种模态间定性低灌注模式一致率为65.7%，但仅3例在两个时间点均显示低灌注，Cohen's κ=0.106（P=0.524），表明无显著相关性。24小时CTP定义的持续性低灌注在该亚组中与功能结局无显著关联（OR=1.63，95%CI 0.37～7.20，P=0.523）。
讨论与结论
本研究发现，通过标准再通后DSA生成的灌注参数图可在近30%的成功再通前循环LVO患者中检测到持续性低灌注，且无论其为区域型还是皮质型，均是90天未能实现功能独立的强效独立危险因素。研究识别出两种不同空间模式：皮质型低灌注更可能归因于远端栓塞，而区域型低灌注（主要见于易受近端缺血损伤的皮质下区域）则可能代表无复流现象。本研究中可能无复流的患病率（21.6%）与既往文献报道的21%～43%范围一致，验证了无复流是基本的病理生理过程。DSA能够在再通后即刻检测到这一现象，证实了其急性性质。定量分析中，最小区域性CBF作为客观的连续预测因子，克服了视觉评估的主观性，可作为无复流的标志物和独立结局预测因子。
持续性低灌注与出血转化和症状性颅内出血的强烈关联与已知的微血管病理生理机制高度一致：微循环再灌注持续失败加重局部缺氧，引发氧化应激和炎症级联反应，降解基底膜和内皮紧密连接，导致血脑屏障通透性增加。低灌注组患者收缩压升高可能是对严重微循环低灌注的代偿反应，但这种代偿反过来通过对脆弱微血管增加剪切力而加剧出血风险。
值得注意的是，研究排除了mTICI 2b级患者以避免不完全动脉再通对结果的干扰，但在补充分析中（n=126），持续性低灌注发生率达50.8%，且低灌注组功能独立率显著更低（31.2% vs 69.4%，P<0.001），提示DSA灌注成像有助于识别可能受益于即刻动脉内补救治疗的mTICI 2b级患者。
研究中DSA与24小时CTP定义的低灌注之间缺乏显著一致性（κ=0.106），这反映了灌注特征的动态时间演变而非简单的模态误差：DSA提供再通瞬间的“快照”，而24小时CTP反映的是受到继发性生理反应、水肿或延迟性毛细血管停滞影响的延迟状态。尽管如此，DSA衍生灌注成像在再通的关键时刻提供了独特的观察窗口，能够立即提示宏观血管成功下临床恢复欠佳的可能性。
研究结论：通过标准再通后DSA成像生成的灌注参数图可检测到持续性低灌注，这在实现前循环大血管闭塞成功宏观血管再通的患者中患病率接近30%。持续性低灌注（无论是区域型还是皮质型）是90天未能实现功能独立的强效独立危险因素。DSA衍生灌注成像提供了超越mTICI评分的实时术中微血管完整性洞察，在指导未来辅助治疗策略和改善血栓切除术后预后方面展现出巨大潜力。
