2025年ACC/AHA高血压指南下未治疗1期高血压的治疗资格与负担：基于NHANES 2015至2020的全国代表性分析

《Journal of the American Heart Association》：Guideline‐Directed Treatment Eligibility and Burden of Untreated Stage‐1 Hypertension Under the 2025 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline: Insights From NHANES 2015 to 2020

　　

背景：高血压（hypertension）是心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）的主要危险因素。2025年美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）/美国心脏协会（American Heart Association, AHA）指南采用心血管疾病事件预测风险（Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events, PREVENT）模型，可能显著改变被推荐治疗的未治疗1期高血压（stage 1 hypertension）成人数量与特征。研究人员旨在量化与2017年基于pooled cohort equations（PCEs，汇总队列方程）的指南相比，2025年基于PREVENT的指南下未治疗1期高血压成人中治疗推荐的重分类情况。

方法：这项横断面、全国代表性研究使用NHANES（National Health and Nutrition Examination Survey，国家健康与营养调查）2015年至2020年3月数据。研究人群包括30至79岁1期高血压成人，重点关注未治疗参与者。暴露分别为指南认可的心血管风险评估框架、PCEs和PREVENT。主要结局为推荐接受抗高血压药物治疗。

结果：在1926名1期高血压成人（加权32.57百万）中，59.59%（19.41百万）未治疗。在2025年指南下，与2017年指南相比，符合PREVENT阈值（0.42百万）的未治疗成人中，13.84%（95% CI，7.06%–20.63%）新符合药物治疗资格。新符合资格者较老（平均±SE，60.48 [0.77]岁），且糖尿病患病率（37.74% [95% CI，15.45%–60.04%]）高于低于治疗阈值者。

结论：2025年ACC/AHA高血压指南推荐在未治疗1期高血压成人中与既往指南基本一致，同时仍新识别出一部分心血管代谢风险升高、可能受益于更早干预的个体。

非标准缩写和缩略语：ACC为American College of Cardiology；AHA为American Heart Association；NHANES为National Health and Nutrition Examination Survey；PCEs为pooled cohort equations；PREVENT为Predicting Risk of Cardiovascular Events。

高血压（hypertension）是心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）主要可预防危险因素。2017年ACC/AHA指南将高血压定义为血压≥130/80 mm Hg，将1期高血压（stage 1 hypertension）定义为收缩压130至139 mm Hg或舒张压80至89 mm Hg。药物治疗推荐与基于pooled cohort equations（PCEs，汇总队列方程）估算的10年动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）风险相关；1期高血压且10年风险≥10%，或合并CVD、糖尿病、慢性肾脏病者建议启动抗高血压治疗。2025年ACC/AHA指南采用PREVENT（Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events，心血管疾病事件预测风险）方程，并将药物治疗阈值从10%降至7.5%，同时估算10年总CVD风险（包括心力衰竭），纳入肾功能和无种族风险估计。尚无报告量化2025年PREVENT模型对未治疗1期高血压成人治疗资格的影响，因此研究人员开展本研究，以整体及按个体风险因素量化2025年PREVENT基础指南相较2017年PCEs基础指南对治疗启动的影响。

关键技术方法：研究人员采用横断面、全国代表性分析，样本来自NHANES 2015年至2020年3月。纳入30至79岁成人，排除既往ASCVD及计算PREVENT或PCEs所需变量缺失者。识别1期高血压后，分别计算PREVENT 10年总CVD风险和PCEs 10年硬ASCVD风险。基础PREVENT模型输入包括年龄、性别、收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病、当前吸烟、降脂治疗、抗高血压药使用和估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR），eGFR由2021年慢性肾脏病流行病学协作组肌酐方程计算。PCEs输入包括年龄、性别、种族、收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、高血压治疗状态、糖尿病和当前吸烟。分析纳入NHANES复杂抽样权重、分层和初级抽样单元。人口影响估计使用外部CVD事件率：10年2.80%，终身16.61%。敏感性分析限制40至79岁。

研究结果如下。

研究人群与未治疗1期高血压患病率（Study Population and Prevalence of Untreated Stage 1 Hypertension）：在25 531名NHANES参与者中，1926人符合1期高血压，加权对应约3260万美国成人。其中59.6%，即加权1940万成人未治疗。未治疗者中417 762人符合2025年指南新药物治疗资格，占超过PREVENT 7.5%治疗阈值成人的13.8%。该亚组以女性为主（69.0%），平均年龄约60.5岁。

2025年指南下新符合药物治疗成人特征（Characteristics of Adults Newly Eligible for Pharmacologic Therapy Under the 2025 Guideline）：与低于PREVENT 7.5%阈值者相比，符合PREVENT资格者更老，平均年龄范围60.5至65.9岁对45.5至51.5岁，糖尿病患病率更高，肾功能更低，平均eGFR范围84.4至91.1对98.1至99.6 mL/min per 1.73 m²，反映更高的心血管代谢风险。小部分1.9%，加权0.3百万，符合2017年PCEs基础指南但不符合2025年PREVENT框架。

2025年较2017年治疗资格扩大（Expansion of Treatment Eligibility Under the 2025 Compared With the 2017 Guideline）：2025年PREVENT基础指南的治疗推荐与2017年PCEs基础框架基本一致，并新增部分药物治疗资格。分析队列中1060万人被推荐药物治疗，其中820万，77.4%，已在2017年指南下符合，另有240万，22.6%，因PREVENT 10年CVD风险≥7.5%新符合。限制于未治疗1期高血压，330万成人符合任一指南治疗资格，其中290万，87.5%，既往符合，0.4百万，12.5%，由PREVENT模型新识别。但新符合人群部分被约0.3百万2017年PCEs基础框架下符合而PREVENT下不再符合者抵消，净增加约0.1百万成人推荐药物治疗。

从PCEs向PREVENT过渡潜在可预防CVD事件（Potential CVD Events Preventable Following the Transition From PCEs to PREVENT）：从2017年PCEs向2025年PREVENT模型过渡识别2 406 309名额外新符合抗高血压治疗个体。应用外部CVD风险估计，治疗该新符合人群可能预防约67 377次CVD事件10年，长期约399 688次CVD事件；临床视角写作约67 477次10年事件。

敏感性分析（Sensitivity Analysis）：限制40至79岁成人后，结果一致，新符合个体估计及从PCEs向PREVENT过渡可能预防的CVD事件数相似。

讨论部分总结：研究人员分析NHANES 2015至2020，发现约3300万30至79岁美国成人患1期高血压，其中超过1900万未治疗。2025年ACC/AHA采用PREVENT模型识别约23%更多1期高血压成人推荐治疗。估计330万未治疗成人符合药物治疗，其中0.42百万相较旧指南新符合；净增加在扣除旧指南符合而PREVENT不再符合者后较小。未治疗但符合治疗者通常更老，心血管代谢负担更大，包括糖尿病患病率更高和肾功能降低，这些在旧PCEs框架下未被完全捕获，提示PREVENT模型更全面识别该人群心血管风险。向PREVENT过渡对人群CVD预防有意义，可能预防约67 377次10年事件和399 688次长期事件。尽管指南完善，2017年指南下已有约260万美国1期高血压成人推荐药物治疗但仍未治疗；全国数据显示少于三分之一符合1期高血压药物治疗者接受治疗；全球约45%高血压成人不依从处方抗高血压治疗，治疗缺口反映早期高血压管理中的临床惰性。未治疗1期高血压可在2至7年内进展为2期高血压，2期高血压与慢性肾脏病、心肌梗死和卒中风险显著升高相关。未治疗高血压增加全因死亡风险比（hazard ratio, HR）1.40至1.62和CVD特异性死亡HR 1.77至2.23，并增加心脏病HR 1.69至2.19和卒中HR 2.53至3.01。PREVENT风险<7.5%者平均eGFR仍低于100 mL/min per 1.73 m²，PREVENT≥7.5%者平均eGFR为84至91 mL/min per 1.73 m²，提示亚临床肾功能恶化可能已存在。治疗推荐但未治疗者中糖尿病约876 008人，支持优先选择代谢和肾脏有利的抗高血压药物。2025年AHA/ACC指南建议初始治疗选自噻嗪类和噻嗪样利尿剂、长效二氢吡啶钙通道阻滞剂（calcium channel blockers, CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers, ARB）。鉴于糖尿病和早期肾功能损害高发，初始选择应倾向代谢中性且具肾脏获益的药物；ACEI和ARB因心肾保护及改善胰岛素敏感性而有优势，新发糖尿病风险中性或更低；长效二氢吡啶CCB代谢中性，可作替代或加用；噻嗪类利尿剂和β-受体阻滞剂因高血糖、胰岛素分泌减少和胰岛素敏感性受损证据应慎用。优势：这是首个量化2025年ACC/AHA指南对1期高血压新药物治疗资格人群影响的研究，利用全国代表性人群和两种验证心血管风险算法，识别重分类规模并描述新符合者临床特征，估计从PCEs向PREVENT推荐过渡可能预防的CVD事件数。局限：为计算PREVENT风险采用完整案例分析，排除缺失必需输入者，可能降低分析样本并产生保守估计；纳入与排除者人口学和临床特征总体相似，但排除可能反映与社会脆弱性相关的实验室检测可及性差异；NHANES为横断面且2019至2020周期缩短，指南推荐临床采纳需时间，结果可能不完全反映全国时间变化。

研究结论翻译：2025年ACC/AHA高血压指南采用PREVENT模型产生基本一致药物治疗推荐，同时识别出额外治疗推荐的未治疗1期高血压成人。在该新治疗资格人群中，符合PREVENT≥7.5%阈值者显示早期肾功能下降迹象和相当代谢负担，揭示在血压轻度升高时已存在心血管代谢或肾脏易损性。这些发现强调早期检测和治疗的潜在意义，强调需要评估新资格标准是否转化为临床结局改善。