《Journal of the American Heart Association》：Cardiac Myosin‐Binding Protein C for Diagnosis of Myocardial Infarction in Patients With Prior Coronary Artery Bypass Grafting
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背景： 在既往接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者中诊断心肌梗死（MI）仍具有挑战性，主要原因是高敏心肌肌钙蛋白（hs‐cTn）的诊断准确性较低。cMyC（心脏肌球蛋白结合蛋白C）因其更快的释放动力学和更高的丰度，可能在该人群中提供更好的诊断性能。
方法：
背景： 在既往接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者中诊断心肌梗死（MI）仍具有挑战性，主要原因是高敏心肌肌钙蛋白（hs‐cTn）的诊断准确性较低。cMyC（心脏肌球蛋白结合蛋白C）因其更快的释放动力学和更高的丰度，可能在该人群中提供更好的诊断性能。
方法： 在一项前瞻性、国际多中心诊断研究中，研究人员直接比较了cMyC与hs‐cTnT和hs‐cTnI的诊断准确性，该研究纳入因急性胸部不适就诊于急诊科的成年患者。最终诊断由2名独立心脏病专家使用所有可获得的临床和研究特异性数据（包括影像学和系列hs‐cTnT测量）进行集中裁定。患者根据有无既往CABG进行分层。
结果： 在4752例患者中，387例（8%）有既往CABG（中位年龄75岁；86%为男性）。既往CABG患者中心肌梗死的发生率显著更高（38%对16%；P<0.001）。在CABG组中，以曲线下面积（AUC）量化的cMyC诊断准确性为0.88（95% CI，0.85–0.92），与hs‐cTnT（0.89 [95% CI，0.86–0.92]）和hs‐cTnI（0.88 [95% CI，0.84–0.91]）相当但不优于后者。这些发现在替代性高敏cMyC检测中保持一致。
结论： 在既往接受CABG的患者中，cMyC对心肌梗死表现出较高的诊断准确性，但不优于已确立的hs‐cTnT和hs‐cTnI检测。
注册： URL: clinicaltrials.gov；唯一标识符：NCT00470587。
论文解读
一、研究背景与目的
冠状动脉旁路移植术（CABG）是晚期冠状动脉疾病患者首选的血运重建方式，也是全球最常见的心脏外科手术。随着人口老龄化和二级预防的进步，既往接受过CABG的患者数量持续增加。这些患者因基础冠状动脉疾病严重且合并多种危险因素，在因胸痛就诊于急诊科时发生心肌梗死（MI）的风险显著升高。然而，近期研究表明，MI诊断的三大关键组成部分——胸痛特征、12导联心电图（ECG）和高敏心肌肌钙蛋白（hs‐cTn）——在该类患者中诊断准确性均较低，导致其在急诊科的滞留时间延长。因此，改善这一高危群体中MI的早期诊断是一个亟待满足的临床需求。
新型心脏限制性生物标志物，包括心脏肌球蛋白结合蛋白C（cMyC），可能有助于满足这一需求。cMyC因其在MI时更快的循环释放动力学、更快的清除速率以及心肌肌节中更高的丰度，理论上可能提供优于现行金标准hs‐cTn的诊断准确性。基于此，研究人员开展了一项前瞻性、多中心诊断研究的事后分析，直接检验cMyC在既往接受CABG患者中能否相较于hs‐cTnT和hs‐cTnI改善MI的早期诊断。
二、研究设计与方法
本研究为APACE（Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndromes Evaluation）研究的事后分析，该研究为一项前瞻性、国际多中心诊断研究（ClinicalTrials.gov注册号NCT00470587），纳入因急性胸部不适就诊于急诊科的成年患者。本研究仅纳入就诊时（0小时）有可用cMyC浓度的患者，排除了ST段抬高型心肌梗死、诊断不明但至少有一次hs‐cTnT升高、hs‐cTnT/I测量不可用以及接受慢性透析的终末期肾衰竭患者。最终诊断由2名独立心脏病专家依据现行指南和第四版心肌梗死通用定义，使用常规临床护理信息（包括12导联ECG、心脏影像、局部hs‐cTnT/I测量及至少90天临床随访）和研究特异性评估（包括34项胸痛特征的前瞻性评估和系列hs‐cTnT测量）进行集中裁定。cMyC浓度采用Cobas Elecsys免疫分析仪（罗氏诊断）上的商业化前全自动电化学发光免疫分析原型检测，检测限为0.458 ng/L，定量限为2.1 ng/L。次要分析采用Erenna平台（Singulex, Millipore Sigma）上先前验证的高敏cMyC检测。主要终点为cMyC对非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI；1型和2型）的诊断准确性，与同一血样测得的hs‐cTnT/I进行比较。统计分析使用受试者工作特征曲线及相应AUC，采用DeLong方法比较AUC的置信区间和P值。
三、研究结果
基线特征： 最终研究队列共4752例患者，其中387例（8%）有既往CABG。与无CABG患者相比，CABG患者年龄更大（中位数75岁对59岁；P<0.001），以男性为主（86%对65%；P<0.001），且心血管疾病和心血管危险因素的患病率更高。
裁定诊断： 既往CABG患者中裁定的NSTEMI显著更常见（38%对16%；P<0.001）。不稳定型心绞痛在CABG患者中也更常见（22%对6.8%；P<0.001）。42%的CABG患者在就诊急诊科后接受了冠状动脉造影。
生物标志物浓度： 就诊时CABG患者的cMyC浓度显著高于无CABG患者（中位数44.8对9.8 ng/L；P<0.001）。在裁定为NSTEMI的患者中，cMyC浓度显著高于其他诊断的患者，无论CABG状态如何。在CABG且裁定为NSTEMI的患者中，cMyC中位浓度为196.0 ng/L，而其他最终诊断患者为20.7 ng/L（P<0.001）。
NSTEMI诊断准确性： 在既往CABG患者中，cMyC对NSTEMI的诊断准确性（AUC为0.88 [95% CI，0.85–0.92]）与hs‐cTnT（0.89 [95% CI，0.86–0.92]；P=0.518）和hs‐cTnI（0.88 [95% CI，0.84–0.91]；P=0.496）相当但不优于。这一发现在所有预设亚组中保持一致。然而，与无CABG患者相比，cMyC和hs‐cTnT/I在CABG患者中的诊断区分度均显著降低。
单/双生物标志物策略： 应用先前发表的cutoff值时，排除和纳入策略的敏感性和特异性均较高。排除策略的敏感性为99.3%至100%，阴性预测值接近100%。双生物标志物策略（hs‐cTnT/I联合cMyC）可立即排除的患者比例高于单生物标志物策略（7.0%–12.7%对1.3%–11.9%）。纳入策略方面，双生物标志物策略可纳入的患者比例更高（32.0%–32.6%对19.6%–22.7%），但特异性和阳性预测值较低。
预后准确性： 在CABG患者中，1年随访期间37例（9.6%）全因死亡，28例（7.2%）心血管死亡，34例（8.8%）发生MI。时间依赖性AUC分析显示，cMyC、hs‐cTnT和hs‐cTnI在预测这些结局方面具有高且相当的预后准确性。
次要分析： 在采用Erenna cMyC检测的2116例患者亚组中（其中202例有CABG），cMyC的诊断准确性与hs‐cTnT和hs‐cTnI相当（cMyC：0.87 [95% CI，0.81–0.92]；hs‐cTnT：0.90 [95% CI，0.85–0.94]；P=0.159；hs‐cTnI：0.87 [95% CI，0.82–0.93]；P=0.666），证实了主要分析结果。
四、讨论与结论
研究人员报告了6项主要发现：第一，CABG患者就诊时cMyC浓度高于无CABG患者；第二，cMyC对NSTEMI的诊断准确性与hs‐cTnT/I相当但不优于，这一发现在多个临床相关亚组中一致，但如同hs‐cTnT/I，cMyC在CABG患者中的诊断区分度显著低于无CABG患者；第三，采用双生物标志物策略排除MI时，可排除的患者比例高于仅使用hs‐cTnT/I的单生物标志物方法，同时保持高敏感性和阴性预测值；第四，cMyC在预测全因死亡、心血管死亡和未来MI方面与hs‐cTnT/I具有高且相当的预后准确性；第五，cMyC与hs‐cTnT及hs‐cTnI的相关性在有和无CABG患者中相当；第六，这些发现在使用替代高敏cMyC检测的次要分析中得到证实。
研究未证实cMyC在该高危人群中提供优于现行金标准hs‐cTnT/I诊断准确性的假设。其原因可能在于cMyC与hs‐cTnT/I之间的相似性大于差异：慢性心肌细胞损伤（由广泛冠状动脉疾病、高血压性心脏病、心力衰竭和衰老导致）使CABG患者即使最终诊断非NSTEMI，其cMyC和hs‐cTn浓度均升高。此外，CABG特异性机制如进行性桥血管衰竭、弥漫性自体冠状动脉疾病和较高心肌瘢痕负荷可能导致复发性或慢性心肌损伤和低水平生物标志物释放。弥漫性缺血和与心肌氧供需失衡相关的2型MI在CABG患者中常见，可能产生更小且更异质的心肌损伤模式，从而降低包括cMyC在内的心脏生物标志物的诊断区分度。
研究结论：在既往接受CABG并因胸部不适就诊于急诊科的患者中，cMyC对MI早期诊断表现出较高的诊断区分度，与hs‐cTnT/I相当但不优于后者。纳入hs‐cTnT/I和cMyC的双生物标志物策略在排除/纳入MI方面显示出有前景的结果，增加了急诊就诊时可排除/纳入MI的患者比例。
