《Journal of the American Heart Association》：Anthocyanin and Blueberry Intake, Lipids, C‐Reactive Protein, and the Risk of Cardiovascular Disease in Women
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背景：花青素（anthocyanins）及富含花青素的浆果已被证实具有降脂和抗炎作用；然而，其与心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）的关联性研究结果尚不一致。因此，本研究在女性健康研究（Women's Health Study,
背景：花青素（anthocyanins）及富含花青素的浆果已被证实具有降脂和抗炎作用；然而，其与心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）的关联性研究结果尚不一致。因此，本研究在女性健康研究（Women's Health Study, WHS）中，探讨了花青素和蓝莓摄入与心血管疾病风险的纵向关联，以及与血脂和高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）的横断面关联。
方法：研究对象为1992至1995年间完成基线半定量食物频率问卷（semiquantitative food frequency questionnaire）的38088名女性。研究人员估算了总花青素、6种花青素亚类及蓝莓的摄入量。采用多变量风险比（hazard ratio, HR）计算经确认的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE），包括非致死性心肌梗死（myocardial infarction, MI）、非致死性卒中和心血管疾病死亡。在26912名具有基线血样的女性亚组中，计算了不良血脂及hs-CRP水平的多变量比值比（odds ratio, OR）。
结果：在中位28.0年的随访期间，共发生2752例MACE。经年龄、能量及WHS治疗分配校正后，总花青素摄入五分位数的HR分别为1.00（参照）、0.87（95% CI，0.78–0.98）、0.79（95% CI，0.70–0.89）、0.81（95% CI，0.72–0.91）和0.88（95% CI，0.79–0.99）（趋势P=0.23）。进一步校正临床、生活方式及膳食因素后，未观察到与MACE及其组成部分的显著关联，花青素亚类和蓝莓的分析结果亦为阴性。横断面分析中，除天竺葵素（pelargonidin）外，较高的总花青素及花青素亚类摄入与较低的不良高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）和甘油三酯（triglycerides）比值比显著相关（其余趋势P值均<0.05）。
结论：在WHS中，花青素和蓝莓摄入与心血管疾病风险无显著关联。然而，较高的花青素摄入在横断面分析中与较低的不良HDL-C和甘油三酯比值比相关。
一、研究背景与科学问题
流行病学研究一致表明，较高的水果和蔬菜摄入与心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）、癌症及全因死亡风险降低相关。既往研究多将此类获益归因于维生素和类胡萝卜素，而近年来多酚类物质在CVD预防中的作用日益受到关注。花青素（anthocyanins）是一类多酚类黄酮化合物，赋予多种果蔬红、紫、蓝色特征。在美国常见水果中，蓝莓的总花青素浓度最高，约占其总多酚含量的60%，被认为对其整体健康益处贡献最大。
动物实验表明，蓝莓花青素补充可降低血浆总胆固醇（total cholesterol, TC）浓度6%至12%。多项荟萃分析和随机临床试验亦提示，花青素及富含花青素的浆果可呈剂量依赖性地改善血脂和炎症标志物。然而，前瞻性队列研究关于习惯性花青素摄入与临床CVD终点的关联结果不一，这可能不仅源于研究人群差异，也因不同浆果间花青素浓度差异显著。为此，研究人员在中老年女性中，同时考察了基线花青素和蓝莓摄入与经医疗记录确认的CVD的前瞻性关联，及其与血脂和hs-CRP（high-sensitivity C-reactive protein，高敏C反应蛋白）的横断面关联。
二、研究设计与方法概述
本研究基于女性健康研究（Women's Health Study, WHS），一项已完成的中老年女性低剂量阿司匹林、维生素E和β-胡萝卜素预防CVD和癌症的随机双盲安慰剂对照试验。1992至1995年间共39876名无既往心肌梗死（myocardial infarction, MI）、卒中、短暂性脑缺血发作及癌症（非黑色素瘤皮肤癌除外）的女性卫生专业人员被随机分配。最终38088名完成基线131项半定量食物频率问卷（semiquantitative food frequency questionnaire）的女性纳入前瞻性分析。研究人员通过美国农业部数据库估算总花青素及6种亚类（cyanidin、delphinidin、malvidin、pelargonidin、peonidin、petunidin）的膳食摄入量，蓝莓摄入量按食用频率分类。主要终点为经医生委员会确认的MACE（major adverse cardiovascular events，主要不良心血管事件，包括非致死性MI、非致死性卒中或CVD死亡）。在26912名具有基线血脂及hs-CRP检测数据的女性亚组中进行横断面分析。统计分析采用Cox比例风险模型估算风险比（hazard ratio, HR），采用Logistic回归模型估算比值比（odds ratio, OR），并逐步校正临床、生活方式及膳食混杂因素。
三、研究结果
1. 基线特征与摄入量分布
研究对象平均年龄54.6岁，能量校正后总花青素平均摄入量为11.2 mg/d，五分位数中位摄入量分别为1.6、3.9、6.7、13.2和23.8 mg/d。花青素摄入较高的女性年龄略大、体质指数（body mass index, BMI）较低，更倾向于每日饮酒、规律运动及当前使用绝经期激素，当前吸烟或高血压、高胆固醇病史比例较低，同时具有更健康的膳食模式特征，如较低饱和脂肪摄入和较高蔬果、纤维、叶酸摄入。
2. 花青素摄入与CVD风险的前瞻性关联
中位28.0年随访期间共发生2752例MACE。在仅校正年龄、能量和WHS治疗分配的初始模型中，总花青素摄入各五分位数均与MACE风险显著降低相关，但趋势检验无统计学意义（趋势P=0.23）。经临床、生活方式及膳食因素逐步校正后，关联被削弱且不再显著，其中吸烟状态为主要混杂因素。敏感性分析以基线HDL-C（high-density lipoprotein cholesterol，高密度脂蛋白胆固醇）和甘油三酯替代高胆固醇病史后，结果与主分析类似。总花青素摄入与非致死性MI、非致死性卒中及CVD死亡各单独终点均无显著关联，6种花青素亚类亦呈阴性结果。分段Cox模型显示，前15年随访中初始模型观察到MACE和非致死性MI的显著负相关，但经生活方式和膳食因素校正后均不再显著；15年以上随访期则出现MACE的正向趋势。
3. 花青素摄入与血脂及hs-CRP的横断面关联
在26912名女性亚组中，花青素摄入较高者倾向具有更高HDL-C和更低LDL-C（low-density lipoprotein cholesterol，低密度脂蛋白胆固醇）、非HDL-C、TC/HDL-C比值、甘油三酯和hs-CRP水平。经多变量校正后，最高五分位总花青素摄入（中位23.8 mg/d）与不良HDL-C（OR，0.89 [95% CI，0.81–0.98]）和甘油三酯（OR，0.85 [95% CI，0.76–0.96]）比值比显著降低相关。除pelargonidin外，各花青素亚类最高五分位均与不良HDL-C和甘油三酯比值比显著降低相关。cyanidin最高五分位还与不良hs-CRP比值比降低相关（OR，0.87 [95% CI，0.79–0.97]）。
四、讨论与结论
既往荟萃分析曾报告花青素摄入与冠心病、CVD发病及死亡呈负相关，丹麦饮食癌症健康研究及护士健康研究II亦观察到缺血性卒中亚型及非致死性MI风险降低。本研究未复现此类关联，可能原因包括：近三十年的随访中膳食模式易发生变化，单次基线测量导致非差异性错分并使结果偏向零；该队列蓝莓摄入水平较低，≥2份/周者过少，限制了对高暴露组的对比效能。横断面分析中，HDL-C和甘油三酯的有利关联未转化为临床事件风险降低，提示生物标志物差异幅度可能不足以影响长期疾病风险，且不能排除残余混杂。Pelargonidin（主要来源于草莓而非蓝莓）是唯一未与HDL-C或甘油三酯关联的亚类，提示蓝莓花青素可能对这些标志物具有独特影响。研究优势包括大样本量、经验证的膳食问卷、广泛协变量校正、经确认的CVD终点及客观生物标志物测量。局限性包括单次膳食测量、潜在残余混杂、以白人女性卫生专业人员为主的人群限制普适性，以及仅基线血样无法评估关联的时间稳定性。结论：在中老年女性中，基线花青素或蓝莓摄入与28.0年随访期间的CVD风险无统计学显著关联；但横断面分析显示，花青素摄入较高者不良HDL-C和甘油三酯水平比值比显著较低。未来需在更多样化人群中纳入重复膳食和血脂评估，以阐明习惯性花青素和蓝莓摄入对CVD风险及相关中间标志物的长期作用。
