《Journal of the American Heart Association》：Patient Characteristics and Outcomes Associated With Home‐Based Cardiac Rehabilitation
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摘要
背景：心脏康复项目的转诊与参与率仍不理想。研究人员探讨了与居家心脏康复（home-based cardiac rehabilitation, HBCR）转诊和参与相关的因素，以及转诊和参与与临床结局之间的关联。
方法：在这项回顾性队列研究中，研究人员
摘要
背景：心脏康复项目的转诊与参与率仍不理想。研究人员探讨了与居家心脏康复（home-based cardiac rehabilitation, HBCR）转诊和参与相关的因素，以及转诊和参与与临床结局之间的关联。
方法：在这项回顾性队列研究中，研究人员纳入了2021年1月至2024年9月期间南加州凯撒医疗集团（Kaiser Permanente Southern California, KPSC）中年龄≥18岁、发生符合HBCR条件的心脏事件或接受相关手术的成年人。研究人员分别识别了90天内的HBCR转诊及参与情况。结局指标包括30天、180天和365天的住院率及全因死亡率。
结果：在44，468名成年人中，13，164人（29.6%）在90天内获得了转诊。获得转诊与未获得转诊的患者相比，年龄更年轻（平均年龄65.6岁对70.6岁），且男性比例更高（71.4%对59.5%）。转诊与较低的180天全因住院和心血管疾病住院风险相关（患病率比[prevalence ratio, PR]分别为0.86 [95% CI, 0.82–0.91]和0.76 [95% CI, 0.66–0.82]），以及与较低的365天全因住院和心血管疾病住院风险相关（PR分别为0.83 [95% CI, 0.79–0.86]和0.70 [95% CI, 0.66–0.75]）。参与HBCR与较低的30天全因住院风险（PR, 0.78 [95% CI, 0.66–0.92]）、180天全因住院和心血管疾病住院风险（PR分别为0.83 [95% CI, 0.75–0.91]和0.85 [95% CI, 0.74–0.98]），以及365天全因住院和心血管疾病住院风险（PR分别为0.89 [95% CI, 0.82–0.96]和0.87 [95% CI, 0.78–0.98]）相关。
结论：老年人和女性的HBCR转诊率较低，凸显了持续存在的差距。及时的HBCR转诊和参与与较低的住院风险相关，这强调了适当的患者筛查对于改善临床结局的重要性。
非标准缩写和缩略语
CR：心脏康复（cardiac rehabilitation）
HBCR：居家心脏康复（home-based cardiac rehabilitation）
KPSC：南加州凯撒医疗集团（Kaiser Permanente Southern California）
PR：患病率比（prevalence ratio）
论文解读
一、研究背景与目的
心脏康复（cardiac rehabilitation, CR）是一项被指南推荐的运动训练、危险因素管理和心理社会咨询综合项目，适用于心脏病患者，能够有效改善生活质量并降低住院率和死亡率。然而，美国约有四分之一的医院对符合条件患者的转诊率不足20%，且仅有约25%被转诊的患者实际参与CR项目。尽管近年来的国家层面努力在一定程度上提高了CR的参与率，但基于性别、种族与民族、合并症负担和社会经济状况的差距依然存在。居家心脏康复（home-based cardiac rehabilitation, HBCR）作为在非医院环境下实施的CR方案，是改善心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）事件或手术后成人参与率的潜在途径。既往研究报道，与传统门诊CR相比，HBCR与365天时更低的住院率相关，且药物依从率相似，同时具有成本效益优势。
尽管如此，关于符合条件的成人中HBCR转诊率的信息仍然缺乏。识别最可能获得HBCR转诊并参与该项目的患者特征，可以揭示在传统门诊CR中转诊和参与率历史上偏低的人群中差距是否依然存在。本研究基于南加州凯撒医疗集团（Kaiser Permanente Southern California, KPSC）的成人数据，旨在确定与及时HBCR转诊和参与相关的患者因素，并分别检验HBCR转诊和参与与住院及死亡率的关联。
二、研究方法概述
研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2021年1月1日至2024年9月30日期间KPSC中年龄≥18岁、发生符合CR条件的CVD诊断或手术的成人。符合条件的首次事件或手术被视为索引日期。所有成人需在索引日期前至少有365天的连续会员资格。符合条件的事件和手术采用国际疾病分类第十次修订临床修改版（ICD-10-CM）诊断和手术代码、当前手术术语代码及医疗保健通用程序编码系统代码的组合进行定义，包括心肌梗死、稳定型心绞痛、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉成形术或冠状动脉支架置入术、稳定型慢性心力衰竭（heart failure, HF）、心脏瓣膜修复或置换以及心脏或心肺移植。若成人在索引日期前365天内被诊断患有痴呆或癌症、出院至专业护理机构或临终关怀机构，或在索引日期前30天内已有CR转诊，则被排除。最终纳入44，468名符合条件的成人。
HBCR转诊和参与数据来自管理数据库，该数据库还包含通过KP Health Ally应用程序传输的智能手表运动数据。HBCR转诊被定义为二分变量（是/否），HBCR参与被定义为参加≥1次HBCR课程或智能手表记录的运动时间>0分钟。转诊和参与分别在索引日期后90天内进行判定。协变量包括社会人口学特征、合并症、医疗使用和临床特征，均在索引日期前365天内识别。结局指标包括30天、180天和365天的全因住院、CVD住院和全因死亡率。统计分析采用具有稳健误差方差的泊松回归计算患病率比（prevalence ratio, PR）和95%置信区间（CI），并进行了多变量调整。
三、主要研究结果
（一）90天内HBCR转诊情况
在研究期间，共有44，468名成人被确定为发生符合HBCR条件的事件或手术，其中13，164人（29.6%）在90天内获得转诊。与未获得转诊的成人相比，获得转诊者更年轻（平均年龄65.6岁对70.6岁）、男性比例更高（71.4%对59.5%）、西班牙裔和非西班牙裔亚裔/太平洋岛民比例更高，而非西班牙裔黑人比例较低。获得转诊者需要口译服务的比例更低、收入更高、社会剥夺程度更低。在临床特征方面，获得转诊者的基线收缩压更低、估算肾小球滤过率更高、B型利钠肽水平更低、查尔森合并症指数负担更低。
多变量调整后，转诊可能性较高的因素包括年龄较大（35–54岁、55–74岁和≥75岁对比18–34岁的PR分别为1.44 [95% CI, 1.25–1.66]、1.56 [95% CI, 1.36–1.80]和1.22 [95% CI, 1.05–1.42]）、西班牙裔和非西班牙裔亚裔/太平洋岛民背景。转诊可能性较低的因素包括女性（PR, 0.83 [95% CI, 0.80–0.85]）、非西班牙裔黑人（PR, 0.93 [95% CI, 0.88–0.98]）、拥有医疗补助或医疗保险（PR分别为0.91 [95% CI, 0.85–0.97]和0.88 [95% CI, 0.85–0.91]）、需要口译服务（PR, 0.94 [95% CI, 0.90–0.99]）、慢性心力衰竭但左心室射血分数未知，以及在事件前365天内有过住院、急诊科就诊或家庭健康访视。
（二）HBCR转诊与临床结局的关联
多变量调整后，HBCR转诊与30天、180天和365天全因住院的PR分别为1.15（95% CI, 1.04–1.26）、0.86（95% CI, 0.82–0.91）和0.83（95% CI, 0.79–0.86）。HBCR转诊与30天、180天和365天CVD住院的PR分别为1.11（95% CI, 0.97–1.28）、0.76（95% CI, 0.70–0.82）和0.70（95% CI, 0.66–0.75）。HBCR转诊与30天、180天和365天全因死亡率的PR分别为0.64（95% CI, 0.45–0.91）、0.88（95% CI, 0.75–1.03）和0.88（95% CI, 0.78–0.99）。在排除慢性稳定型HF和稳定型心绞痛的敏感性分析中，除30天CVD住院外，HBCR转诊与所有住院和死亡结局的较低可能性相关。
（三）90天内HBCR参与情况
在90天内获得HBCR转诊的13，164名成人中，7，209人（54.8%）在同一时期内参与了该项目。按年龄、性别、口译需求、社会剥夺以及临床、合并症和使用变量分析，参与与未参与者的模式与转诊与未转诊者相似。多变量调整后，参与可能性较高的因素包括体重指数（body mass index, BMI）≥40对比<25（PR, 1.09 [95% CI, 1.01–1.17]）以及KP.org患者门户网站的活跃使用者（PR, 2.27 [95% CI, 2.05–2.52]）。参与可能性较低的因素包括年龄≥75岁、拥有医疗保险或医疗补助、需要口译服务、当前吸烟者、收入低于$49K、非已婚状态、血红蛋白A1c和B型钠尿肽水平升高，以及在事件前365天内医疗使用更多。
关于转诊临床医生的特征，参与HBCR者与未参与者相比，其转诊临床医生平均年龄稍大（48.7岁对47.8岁）、女性比例更高（38.2%对30.6%）、高级执业医师比例更高（30.4%对20.7%）而心脏病专家比例更低（38.8%对46.7%）。
（四）HBCR参与与临床结局的关联
多变量调整后，HBCR参与与30天、180天和365天全因住院的PR分别为0.78（95% CI, 0.66–0.92）、0.83（95% CI, 0.75–0.91）和0.89（95% CI, 0.82–0.96）。HBCR参与与30天、180天和365天CVD住院的PR分别为0.82（95% CI, 0.64–1.04）、0.85（95% CI, 0.74–0.98）和0.87（95% CI, 0.78–0.98）。HBCR参与与30天、180天和365天全因死亡率的PR分别为0.41（95% CI, 0.15–1.08）、0.76（95% CI, 0.54–1.08）和1.20（95% CI, 0.95–1.03）。在敏感性分析中，排除慢性稳定型HF和稳定型心绞痛后，HBCR参与与30天、180天和365天全因住院、180天和365天CVD住院以及30天全因死亡率的较低可能性相关。
四、讨论总结与研究结论
本回顾性分析发现，符合条件的HBCR成人中约四分之一在90天内获得转诊，超过一半获得转诊者在同一时期参与了该项目。与HBCR转诊相关的特征与此前研究报告的更多男性和更年轻个体的模式一致。女性获得HBCR转诊的可能性低于男性，证实了CR转诊中的性别差距持续存在。老年人转诊率较低可能与医生对患者参与能力的判断偏差有关。
尽管HBCR相较于传统门诊CR更易获得，但入组和参与挑战依然存在。年龄较大、医疗保险覆盖、需要口译服务、当前吸烟、收入较低、非已婚状态以及合并症负担较重的患者参与率较低。然而，在90天内参与HBCR的大多数患者中，事件后180天和365天的再住院可能性较低。
研究优势包括来源于大型、多样化且代表南加州地区的人群，具有全面的电子健康记录信息。局限性包括未对CR合格事件和手术进行裁定、参与定义未考察剂量反应、未比较完成与未完成HBCR项目者的结局、多重检验可能增加I类错误、潜在的残余混杂以及单一综合医疗系统数据的普适性限制。
研究结论：年龄较大和女性患者的HBCR转诊率较低，凸显了这些人群与CR连接的持续差距。及时的HBCR转诊和参与与较低的住院风险相关，强调了适当的患者筛查对于改善这一高风险人群临床结局的重要性。
