经皮主动脉瓣置换术后连续基线及出院血压对临床结局的影响

《Journal of the American Heart Association》：Impact of Continuous Baseline and Discharge Blood Pressure on Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Implantation

　　

摘要 经皮主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）术前及术后血压（blood pressure，BP）与心血管结局相关的证据尚不充分。本研究探讨了TAVI术前及术后血压及其连续变化与心血管结局的关联。 方法：纳入2011年至2025年间在一所三级大学医院接受TAVI治疗、且术前及术后均记录有诊室血压的患者。主要结局为术后1年主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE）的复合终点。研究人员采用多变量Cox比例风险模型，并纳入连续变量的限制性三次样条（restricted cubic splines）进行分析。 结果：在1191例患者中，血压自TAVI术前至术后1年随访期间保持相对稳定。出院收缩压及其自术前至术后的绝对变化均与术后1年MACE显著相关（两者P<0.001），而基线收缩压未显示显著关联。收缩压低于115 mmHg或高于143 mmHg与TAVI术后1年MACE风险升高相关。与血压无变化相比，收缩压下降5至25 mmHg亦与MACE风险降低相关。 结论：尽管TAVI术后一年内血压总体保持稳定，但出院时收缩压过低或过高均与术后1年MACE升高相关。此外，自基线至出院期间收缩压的中度下降似乎具有保护作用。上述发现凸显了TAVI随访期间血压优化的潜在预后价值，并支持血压测量作为TAVI术后长期结局的临床可转化且独立相关的标志物。

经皮主动脉瓣置换术后基线及出院血压对临床结局的影响：一项基于连续变量的队列研究解读

一、研究背景与目的

经皮主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）已成为老年重度主动脉瓣狭窄患者外科主动脉瓣置换术的广泛、高效且安全的替代方案，无论其风险分层如何。接受TAVI的患者常合并多种共病，约80%合并动脉高血压。然而，TAVI患者中基线高血压的临床意义尚未充分阐明。主动脉瓣狭窄导致左心室肥厚以克服狭窄瓣膜所致的后负荷增加；瓣膜解除后，收缩压（systolic blood pressure，SBP）在TAVI术后即刻升高，通常在2个月内恢复至基线水平。尽管高血压在绝大多数TAVI患者中普遍存在，但关于个体术前或术后血压或其变化影响的证据十分有限。现有研究受限于样本量小、分析方法简单、以及将血压测量在任意界值进行二分类处理，且结果相互矛盾。为此，研究人员旨在以连续变量的方式评估基线和出院后24小时内诊室收缩压及舒张压，以及两者之间的变化对TAVI术后心血管结局的影响。

二、研究设计与方法

本研究基于瑞士SwissTAVI注册登记研究（NCT01368250），纳入2011年11月至2025年5月间在一所三级大学医院接受非急诊TAVI治疗重度主动脉瓣狭窄、且同时具有基线和出院诊室血压的1191例患者。基线血压定义为TAVI术前5天内所有测量的中位数，出院血压定义为出院前24小时内所有测量的中位数。主要结局为术后1年主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE）复合终点，包括全因死亡、脑血管事件、心肌梗死、大出血及非计划再干预。所有不良事件均根据瓣膜学术研究联合会（Valve Academic Research Consortium，VARC）-2标准由指定临床事件委员会裁定。统计方法包括：多变量线性回归模型识别TAVI术后血压变化的预测因素；多变量Cox比例风险回归模型评估连续基线及出院血压与心血管结局的关联，连续变量采用限制性三次样条（restricted cubic splines）拟合，节点置于各变量0.05、0.275、0.5、0.725和0.95百分位数；采用Schoenfeld残差检验比例风险假设；预设亚组分析通过样条项与亚组变量的交互作用进行评估。

三、主要研究结果

患者基线特征：1191例患者中，954例（80%）基线诊断为动脉高血压。患者中位年龄82.6岁，48%为女性，中位EuroSCORE II为2.29%，胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）风险评分为3.00%。基线中位收缩压和舒张压分别为132 mmHg和69 mmHg。有或无血压测量数据的患者基线特征均衡。

手术特征：90%患者经股动脉入路，75%接受自膨胀瓣膜，67%瓣膜尺寸大于25 mm。中位住院时间6天。手术并发症罕见，约1%。出院时中位收缩压和舒张压分别为129 mmHg和66 mmHg。

降压药物变化：自基线至出院，接受≥3种降压药物的患者比例由30%显著升至41%（P=0.001），主要由盐皮质激素受体拮抗剂（14%至25%）、利尿剂（51%至59%）和钙通道阻滞剂（13%至20%）处方增加驱动。

血压变化的预测因素：年龄、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、植入装置类型、三尖瓣反流严重程度以及基线和舒张压均与基线至出院血压变化显著相关。

血压随时间变化：收缩压和舒张压自基线至出院、术后1个月及1年随访期间保持相对稳定。自基线132/69 mmHg至出院129/66 mmHg有轻微但显著的下降，术后30天随访时升至134/70 mmHg，术后1年趋向基线水平（131/72 mmHg）。

血压相关结局预测：术后1年MACE发生于429例（36%），全因死亡113例（9.5%）。所有Cox模型均满足比例风险假设。出院收缩压及其自基线至出院绝对变化均与术后1年MACE显著相关（两者P<0.001），而基线收缩压未显示显著关联。与140 mmHg参考值相比，出院收缩压低于115 mmHg或高于143 mmHg与MACE风险显著升高相关。收缩压下降5至25 mmHg的患者较无变化者风险显著降低，而极端下降或升高均与风险增加相关。出院收缩压及绝对变化亦与术后30天MACE相关。仅收缩压绝对变化与术后1年全因死亡显著相关，下降33至5 mmHg与较低风险相关。舒张压仅绝对变化与术后365天MACE显著相关。

亚组分析：预设亚组分析中，仅瓣膜类型和处方≥3种降压药物与收缩压绝对变化对术后1年MACE存在显著交互作用（P_int=0.046和P_int=0.027）。接受球囊扩张瓣膜的患者中，收缩压中度下降的风险降低效应显著，而自膨胀瓣膜患者未显示该关联；处方≥3种降压药物的患者中未显示不同收缩压值的效应差异，而接受较少降压药物的患者中，TAVI术前至术后血压中度下降的获益更大。

四、讨论与结论

研究人员报告了四项主要发现：第一，TAVI术后第一年内血压保持稳定，这与既往小型研究提示的更动态短期变化形成对比，观察到的变化范围仅为-3至+2 mmHg，临床意义有限。第二，出院收缩压与术后1年MACE呈J形关系，过低和过高的血压值均与风险增加相关，这与高血压及TAVI患者中的既往文献大体一致，但与近期部分研究提示的线性关系相悖。研究人员指出，观察性研究中的U形或J形关系可能反映残余混杂和反向因果，尤其在TAVI这类脆弱人群中，较低的出院血压可能反映潜在疾病严重程度、衰弱或药物效应。第三，收缩压自基线至出院中度下降（5至25 mmHg）与MACE风险降低相关，可能的解释包括主动脉瓣狭窄解除后左心室卸载带来更有利的血流动力学状态，或出院时降压药物处方增加的效果；而极端变化可能提示潜在不稳定、手术并发症或次优生理反应。第四，中度收缩压下降的保护效应仅限于球囊扩张瓣膜患者，可能与球囊扩张瓣膜植入时即达到最终刚性几何构型、术后早期血流动力学状态稳定，而自膨胀瓣膜的镍钛合金框架在术后数小时至数天内持续重塑有关。

本研究主要受限于回顾性、单中心设计，虽经多变量调整仍可能存在残余选择偏倚和未测量混杂因素，因此所有结论应视为假设生成性质。诊室血压测量仅在离散时间点按常规临床实践获取，可能引入变异性；但研究人员采用多次测量的中位数而非单次测量，减少了测量变异。出院后降压药物变化未系统获取，未能完全调整。

结论：本研究表明，尽管TAVI术后一年内血压总体稳定，但出院收缩压可能与术后1年MACE独立相关，呈U形风险曲线。此外，收缩压中度下降与较低风险相关，尤其在球囊扩张瓣膜患者中。上述发现凸显了TAVI随访期间更精细血压优化的预后潜力，并将血压测量定位为TAVI术后长期结局的临床可转化预后标志物。