《Journal of the American Heart Association》：Left Ventricular End‐Diastolic Diameter Predicts Clinical Outcomes in Patients Supported With Surgically Implanted Microaxial Flow Pump
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背景：本研究旨在确定经外科植入微轴流泵后左心室大小对临床结局的影响。方法：在这项回顾性队列研究中，研究人员纳入2020年5月至2024年2月在美国2个高容量中心接受外科微轴流左心室辅助装置（LVAD）的患者。根据植入前左心室舒张末期内径（LVEDD）将患者分为
背景：本研究旨在确定经外科植入微轴流泵后左心室大小对临床结局的影响。方法：在这项回顾性队列研究中，研究人员纳入2020年5月至2024年2月在美国2个高容量中心接受外科微轴流左心室辅助装置（LVAD）的患者。根据植入前左心室舒张末期内径（LVEDD）将患者分为2组：“小LVEDD”定义为LVEDD ≤5.5 cm，“大LVEDD”定义为LVEDD >5.5 cm。终点为装置植入后30天全因死亡、院内死亡、出院后30天死亡，以及30个月随访时生存。结果：262例患者接受了Impella 5.5。194例（74%）记录了植入前LVEDD，其中50例LVEDD ≤5.5 cm，144例LVEDD >5.5 cm。小LVEDD患者在装置植入后30天全因死亡（32% vs 11.8%，P=0.002）、院内死亡（42% vs 20.1%，P=0.004）和出院后30天死亡（44% vs 20.8%，P=0.003）发生率更高。在调整分析中，与LVEDD较小的患者相比，LVEDD较大的患者长期死亡风险降低62%（风险比，0.39 [95% CI，0.19–0.76]；P=0.001）。结论：在这项真实世界、全人群研究中，研究人员发现需要Impella 5.5且左心室尺寸缩小的患者结局更差。需要进一步研究以在更多中心重复研究人员的观察结果。
研究背景：自2019年获美国食品药品监督管理局（FDA）批准后，Impella 5.5（Abiomed, Danvers, MA）成为心源性休克（CS，指心输出量下降导致终末器官灌注不足的临床综合征）管理中的重要工具。该装置为经外科植入的机械循环支持（MCS，指用装置辅助心脏泵血）设备，由导管安装的微轴叶轮组成，可提供高达5.5 L/min流量。由于可提供左心室（LV）完全支持，Impella 5.5可产生有利血流动力学效应并恢复终末器官灌注。与其他临时MCS装置相比，其优势包括直接机械卸载LV、前向血流较强且不受心律扰动或心腔内压力波动影响；美国批准支持最长14天、欧洲批准最长30天，但实践中常延长使用；患者可活动；因此应用范围扩大，可用于危重患者以及过渡至心脏移植或植入式左心室辅助装置（LVAD）。左心室舒张末期内径（LVEDD）是评估心室大小的重要指标，除左心室射血分数（LVEF）外，LVEDD也可作为LV功能和LV重构程度的替代指标，易于无创测量，并已被证明与多种心血管疾病包括心力衰竭的临床结局相关。近期研究显示，较小LV，即LVEDD <5.5 cm，与植入式LVAD患者早期和晚期死亡风险增加相关，原因涉及血液相容性相关死亡和右心衰竭相关死亡。然而，关于LVEDD对接受Impella 5.5治疗患者临床结局影响的数据缺乏。因此，研究人员开展多中心研究，旨在描述接受Impella 5.5管理患者的结局，并弥合这一临床空白。研究人员最终发现，需要Impella 5.5的小LVEDD患者结局更差，提示LVEDD可能作为简单、基础的预后标志，但仍需更多中心验证。
关键技术与方法：该研究为回顾性队列研究，样本来自美国Columbia University Medical Center (New York, NY)和Hospital of the University of Pennsylvania (Philadelphia, PA)两个高容量中心，研究区间为2020年5月至2024年2月。纳入年龄>18岁且接受Impella 5.5的患者，排除无植入前LVEDD记录者。最终194例患者按植入前LVEDD分为LVEDD ≤5.5 cm和>5.5 cm两组。主要终点为装置植入后30天全因死亡、院内死亡、出院后30天死亡及30个月随访生存；亚组包括美国心血管造影和介入学会（SCAI）休克分期C、D、E级，SCAI D、E级，以及急性失代偿性心力衰竭（ADHF）和急性心肌梗死（AMI）/CS患者。统计使用R 4.1.2，采用Fisher精确检验、随机森林插补、Logistic回归、Cox比例风险模型和Kaplan–Meier分析，并进行敏感性分析。
研究结果：
Baseline Patient Demographics：研究期间262例患者接受Impella 5.5，194例（74%）有植入前LVEDD记录，其中50例LVEDD ≤5.5 cm，144例LVEDD >5.5 cm。两组在充血性心力衰竭（CHF）、冠状动脉疾病（CAD）、肺动脉高压和既往永久起搏器方面存在显著差异。
Pre–Impella 5.5 Shock Status：患者按SCAI休克分期，A级15例、C级32例、D级110例、E级37例。两组SCAI休克分类有显著差异；小LVEDD组更多处于E级，且植入前体外膜氧合（ECMO，指提供体外气体交换和循环支持的装置）使用率更高（54% vs 20.1%）。
Preimplant Pathogenesis of Shock：休克病因包括ADHF 82例、AMI/CS 32例、心肌病35例、心脏切开术后CS/低心输出量综合征26例、心肌炎3例、产后心肌病1例和其他15例。小LVEDD组更多诊断为AMI/CS（40% vs 8.3%），大LVEDD组更多诊断为ADHF（52.1% vs 14%）。
Pre– and Post–Impella Insertion Echocardiographic Findings：植入前，两组在右心室（RV）扩张、主动脉瓣反流、二尖瓣反流和三尖瓣反流方面有显著差异，大LVEDD组RV扩张比例更高（67% vs 22%）。植入后，两组在LVEF、RV功能障碍、RV扩张和三尖瓣反流方面存在显著差异；大LVEDD组LVEF较低（小LVEDD组17.5% vs 大LVEDD组12.5%，P=0.001）、RV功能障碍更重（62% vs 88%，P<0.001）、RV扩张更多（36% vs 67%，P=0.001），中重度三尖瓣反流也更严重（28% vs 46%，P=0.01）。
Primary End Points：小LVEDD组装置植入后30天全因死亡（32% vs 11.8%，P=0.002）、院内死亡（42% vs 20.1%，P=0.004）、出院后30天死亡（44% vs 20.8%，P=0.003）、短期死亡和致残性卒中（48% vs 22.2%，P=0.001）均更高。Kaplan–Meier分析显示，30个月随访时小LVEDD组生存概率显著更低。调整分析中，较大LVEDD与长期死亡风险降低62%相关（风险比[HR]，0.39 [95% CI，0.19–0.76]；P=0.001）。
Secondary End Points：小LVEDD组植入前ECMO使用率更高（54% vs 20.1%，P<0.001），但过渡至高级治疗包括LVAD和原位心脏移植的比例更低（14% vs 62.5%，P<0.001）。两组Impella支持时间和撤除率无统计学显著差异。
Primary and Secondary Outcomes in 3 Subpopulations：在SCAI C、D、E级；SCAI D、E级；以及ADHF和AMI/CS三个亚组中，小LVEDD均与更差主要结局相关。Impella支持时间和撤机率是亚组中未与LVEDD显著相关的结局。
Major Post–Impella Implantation Complications：植入后并发症中，仅任何神经系统事件存在统计学显著差异，小LVEDD组为16%，大LVEDD组为6%（P=0.04）。
Logistic Regression for Short‐Term Death：为校正两组差异，回归模型纳入CAD和CHF。较大心室患者短期死亡优势降低68%（优势比[OR]，0.39 [95% CI，0.15–0.70]；P=0.004）。纳入ADHF和肺动脉高压的模型也显示小LVEDD驱动短期死亡。
Logistic Regression for Short‐Term Death and/or Disabling Stroke：模型纳入CAD和CHF后，较大LVEDD与短期死亡和/或致残性卒中风险降低71%相关（OR，0.35 [95% CI，0.14–0.62]；P=0.001）。纳入ADHF、AMI/CS、肺动脉高压和SCAI休克E级的模型同样显示小LVEDD的不利影响。
Cox Regression Analysis for Long‐Term Death：在校正年龄、体重指数（BMI）、CAD、CHF、透析和高血压后，较大LVEDD与长期死亡风险降低相关（HR，0.39 [95% CI，0.19–0.76]；P=0.001）。纳入ADHF、植入前ECMO、肺动脉高压和SCAI休克E级的Cox模型也显示小LVEDD驱动不良长期结局。
Subanalysis: LVEDD as a Continuous Variable, Sex, and BSA：将LVEDD作为连续变量时，单变量和Cox回归显示其与短期死亡、短期死亡和/或卒中、长期死亡相关。性别和体表面积（BSA）也纳入单变量模型，BSA仅与长期死亡相关；讨论部分指出，性别在该Impella 5.5治疗队列中未与更差结局相关。多变量和Cox回归模型使用连续LVEDD分析主要终点，显示其与不良结局相关；长期死亡中，以BSA替代BMI似乎与更差结局相关。
讨论部分总结：越来越多证据显示LVEDD与MCS装置管理患者的临床结局相关。EUROMACS（European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support）注册研究中，接受HeartMate 3（Abbott Medical, Abbott Park, Il）LVAD且LVEDD增加的患者结局更好，较大LVEDD与1年生存改善相关，LVEDD ≤65 mm患者术后右心衰竭风险更高。MOMENTUM 3（Multicenter Study of MagLev Technology in Patients Undergoing MCS With HeartMate 3）研究以5.5 cm为LVEDD界值，LVEDD <5.5 cm组植入住院期间死亡更高、2年生存更低，因血液相容性相关不良事件和右心衰竭死亡更多，低流量报警再住院也更高。早期使用旧一代心室辅助装置的研究也报告类似发现。这些研究支持LV尺寸对持久性MCS装置患者结局的重要性，但关于经外科植入高流量微轴流装置患者术前LVEDD作用的数据稀少。本研究使用两个高容量中心2020至2024年回顾性数据，按LVEDD分组，并以连续变量、性别和BSA进一步分析。讨论指出，植入前小LVEDD组更多有CAD、AMI、SCAI E级休克和植入前ECMO需求；大LVEDD组更多有CHF、ADHF和肺动脉高压。尽管术前两组RV扩张率有差异，植入后大LVEDD组RV功能障碍显著更差。小LVEDD在三个亚组中均与不良结局相关。性别未与更差结局相关。研究人员强调这些观察为探索性和假设生成。小LVEDD与LVAD患者不良结局趋势一致。Impella 5.5可导致LV卸载、降低肺动脉压力并改善瓣膜反流而不改变心室几何；研究人员提出，急性事件患者可能心室较小，LV卸载不足以提供最佳终末器官灌注，且小LVEDD组更多需要植入前ECMO。大LVEDD组更多过渡至高级治疗，可能与小LVEDD患者被认为不适合高级治疗有关，并可能受机构实践模式影响。研究人员认为LVEDD可能具有两个潜在相关作用：作为患者表型和临床严重程度的标志，以及与临床结局相关，尤其在晚期休克和急性事件或急性血流动力学恶化患者中。研究有四个新发现：LV尺寸与高流量微轴流泵患者临床结局相关；LVEDD可能是预测Impella 5.5结局的简单基础标志；小LV患者接受Impella 5.5结局更差；LVEDD作为连续变量与更差主要结局相关，5.5 cm界值可能具有显著预后意义。研究人员强调该概念为假设生成，需后续研究适当验证。局限性包括：结果来自高容量中心，普遍性有限；为回顾性研究；部分患者因临床紧急或由外周中心转入而缺失植入前LVEDD测量并被排除，可能存在非随机排除；未使用指数化LV尺寸；样本量不足以进行倾向评分匹配；回归分析因样本小和事件率低使用不同变量组合，模型较碎片化。
研究结论翻译：越来越多的证据支持使用经外科植入的高流量微轴流泵来减轻心源性休克的安全性和获益。虽然已发现左心室大小和尺寸会影响持久性MCS装置患者的结局，但文献尚未确定其在临时装置如Impella 5.5支持患者中的关联。在本研究中，研究人员弥合了这一重要临床空白，并显示需要Impella 5.5的小LVEDD患者与尺寸较大的患者相比似乎结局更差。需要进一步研究以验证研究人员的发现，并在更多中心更清楚地界定LVEDD作为结局预后因素、临床表型标志或二者组合的临床价值。
