《JACC: Case Reports》：Pulmonary Embolism, Silent Stroke, and an Occult Caval Thrombus: 1 Clot, 3 Territories
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背景：经卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）的移行血栓（clot in transit, CIT）并发肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是一种罕见且病死率极高的疾病，目前缺乏公认的管理指南。
病例摘要：一名6
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背景：经卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）的移行血栓（clot in transit, CIT）并发肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是一种罕见且病死率极高的疾病，目前缺乏公认的管理指南。
病例摘要：一名67岁女性因劳力性呼吸困难5天就诊。超声心动图显示一活动性血栓经PFO穿过房间隔，并伴有右心室（right ventricular, RV）功能障碍。CT肺动脉造影（computed tomography pulmonary angiography, CTPA）显示鞍状栓塞，脑部影像学检查发现临床静默性反常性梗死。下肢加压超声检查未见深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）。在急诊栓子切除术并PFO封堵术中，意外取出一下腔静脉（inferior vena cava, IVC）血栓。
讨论：CIT在选择再灌注策略前需直接评估肺、体循环动脉及静脉三个血管轴；CTPA不能可靠评估下腔静脉。
核心信息：当发现CIT时，应直接检查腔静脉轴，而非依据阴性的肺动脉造影结果进行推断。
论文解读：
研究背景与问题
卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）在普通人群中的发生率约为25%，多数携带者无症状。反常性栓塞被认为是PFO相关脑卒中的潜在机制。经PFO的移行血栓（clot in transit, CIT）是指血栓在心脏内移动并穿过房间隔的罕见状态，在急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）患者中发生率仅约2%-4%，但却是死亡的独立预测因素，可使死亡风险增加2至4倍。CIT合并PE的临床情况极为罕见，目前缺乏公认的管理指南，临床决策面临巨大挑战。
研究内容与主要发现
研究人员报告了一例67岁女性患者，因活动后呼吸困难和胸部不适5天就诊。体格检查显示呼吸急促，呼吸频率24次/分，血流动力学稳定。实验室检查示高敏肌钙蛋白I（high-sensitivity troponin I, hs-TnI）为23.7 ng/L（正常<15.6 ng/L），N末端前脑钠肽（N-terminal pro–B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）为3,395 pg/mL（正常<125 pg/mL），均显著升高。心电图示新发右束支传导阻滞。经胸超声心动图发现一枚43×9 mm的活动性血栓经PFO穿过房间隔，伴右心室（right ventricular, RV）扩大和功能障碍（面积变化分数30%），并呈McConnell征和60/60征阳性。CT肺动脉造影（computed tomography pulmonary angiography, CTPA）显示鞍状栓塞，双主肺动脉大量血栓负荷，RV扩大。鉴于CIT意味着经分流通道存在体循环栓塞暴露风险，尽管患者无神经系统症状，研究人员仍对体循环动脉进行了筛查。脑部CT发现额叶13×21 mm急性梗死灶，符合反常性脑卒中表现。为明确栓塞来源，研究人员对静脉轴进行了检查：双下肢加压超声未见深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）；CTPA扫描范围未覆盖膈下下腔静脉（inferior vena cava, IVC），但膈上段IVC未见血栓；肋下超声切面亦未见腔静脉血栓。术前未行专门的腹部CT或对比静脉造影检查。
主要技术方法
本研究为单病例临床报告，主要采用以下诊断与治疗技术：经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）用于识别CIT并评估RV功能；CT肺动脉造影（CTPA）用于评估肺动脉血栓负荷和RV大小；脑部CT用于筛查反常性脑卒中；双下肢加压超声用于排除下肢深静脉血栓；最终采用急诊外科栓子切除术并PFO封堵术进行治疗。术后10天复查超声心动图显示RV大小和功能恢复，患者2周后出院并服用阿哌沙班。
研究结果
临床表现与初步评估：患者表现为劳力性呼吸困难和胸部不适，无发热、咯血或晕厥。体格检查示呼吸急促、心率增快，血流动力学稳定，心肺及神经系统检查未见异常。
实验室与辅助检查：乳酸正常，但hs-TnI和NT-proBNP升高，提示心肌损伤和心室负荷增加。心电图示窦性心律伴新发右束支传导阻滞，胸片未见异常。
超声心动图发现CIT：TTE发现一枚43×9 mm的活动性血栓经PFO穿过房间隔，伴RV扩大和功能障碍（面积变化分数30%），McConnell征和60/60征阳性，左心室大小和功能正常（射血分数60%）。
CTPA显示肺栓塞：CTPA显示鞍状栓塞、双主肺动脉大量血栓负荷及RV扩大。膈上段IVC未见血栓，但膈下段IVC未在扫描范围内。
脑部CT发现静默性反常性脑卒中：因CIT提示体循环栓塞风险，尽管无神经系统症状，脑部CT仍发现额叶13×21 mm急性梗死灶，符合反常性脑卒中。
静脉轴评估：双下肢加压超声未见DVT，但该检查不能排除腹股沟以上部位的血栓。CTPA的膈上段IVC未见血栓，但膈下段未纳入扫描范围。
治疗决策与手术：根据最严重的临床、实验室和影像学指标，该病例被归类为美国心脏协会/美国心脏病学会（American Heart Association/American College of Cardiology, AHA/ACC）临床C3类。立即启动普通肝素治疗，并由肺栓塞反应团队（PE response team, PERT）包括心内科、心脏外科、放射科和神经内科进行多学科讨论。系统性溶栓因急性脑梗死存在出血转化风险而被排除，且肺栓塞与急性缺血性脑卒中并存时缺乏共识性阿替普酶方案。导管导向治疗被认为无法处理房间隔血栓和PFO。因此选择急诊外科栓子切除术并PFO封堵术。术中从双主肺动脉、PFO及意外发现的IVC中取出血栓。
术后结局与随访：术后患者症状消失，血流动力学稳定。术后10天超声心动图显示RV大小和功能恢复。2周后出院并服用阿哌沙班。因无诱因且未发现残余DVT，进行了病因学检查：抗磷脂抗体和遗传性血栓形成倾向检测均为阴性；术后腹部CT和胃肠内镜检查未见恶性病变、残余髂腔静脉血栓或髂静脉受压。因该事件为无诱因性，计划延长抗凝治疗。
讨论与结论
CIT意味着血栓在心脏内移动，因此需要关注三个血管轴：肺动脉、分流通道远端的体循环动脉，以及从小腿至右心房的静脉轴。本病例在前两个轴均进行了检查，但静脉轴评估存在不足。阴性下肢加压超声不能排除腹股沟以上部位的血栓：在支持指南的系列研究中，3%的可证实静脉血栓患者血栓局限于IVC或盆腔静脉。CTPA的对比剂注射时机以肺动脉显影为目标，且经上肢静脉注射，因此膈下IVC近端常显影不充分且可能位于标准胸部扫描野之外，导致腔静脉血栓被漏诊。IVC血栓的检出可能改变再灌注策略的选择，因为未识别的腔静脉血栓可能在导管导向溶栓或机械取栓过程中被移位而加重肺栓塞。外科栓子切除术在一次手术中同时处理了肺动脉血栓负荷、房间隔血栓和分流通道，以及术中发现的腔静脉血栓，且未暴露于溶栓药物。研究结论指出，CIT并发PE罕见且致死率高，超声心动图是发现CIT的检查手段。一旦发现CIT，在选择再灌注策略前必须对肺、体循环动脉和静脉三个血管轴进行全面检查，IVC应直接评估而非依据CTPA推断。当血栓负荷大、需要封堵心内分流或溶栓有禁忌时，外科栓子切除术并PFO封堵是合理选择。
