《JACC: Case Reports》：Total Thoracic Aortic “Pericardialization” for Multilevel Prosthetic Graft Infection
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背景：涉及复合根部（composite root）和冷冻象鼻（frozen elephant trunk, FET）组件的假体主动脉感染（prosthetic aortic infection）是极高死亡率挑战。研究人员介绍使用定制牛心包管道（custom b
背景：涉及复合根部（composite root）和冷冻象鼻（frozen elephant trunk, FET）组件的假体主动脉感染（prosthetic aortic infection）是极高死亡率挑战。研究人员介绍使用定制牛心包管道（custom bovine pericardial conduits）的复杂主动脉重建。
病例总结：一名55岁男性，有再次Bentall手术（redo Bentall procedure）和冷冻象鼻（FET）植入史，表现为广泛全主动脉假体感染（pan-aortic prosthetic infection）、系统性脓毒栓子（systemic septic emboli）和急性颅内出血（acute intracranial hemorrhage）。手术重点为根治性清创和完全移除所有合成材料。主动脉根部、升主动脉、弓部和弓上分支全部使用4个术中手工制作的牛心包管状移植物（bovine pericardial tube grafts）重建，形成经典象鼻（classic elephant trunk）组件。患者于手术当日拔管，第7天出院，无神经功能缺损，3个月时无感染。
讨论：根治性切除和全主动脉重建使用手工牛心包移植物，为治疗这些高度复杂状况提供完全生物性、抗感染的替代方案。
本文作者 Miralem Pasic、Sanjay Chaubey、Kang An 报道一例涉及复合主动脉根部（composite root；由人工管道和瓣膜组成的根部结构）和冷冻象鼻（frozen elephant trunk, FET；一种主动脉弓替换中使用的杂交支架象鼻技术）组件的多层假体主动脉感染（prosthetic aortic infection）。此类感染死亡率极高。传统治疗依赖根治清创联合合成移植物或同种移植物（homograft/allograft）替换，但在严重感染纵隔内放置合成材料易致复发性人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis, PVE）和灾难性吻合口开裂。现行美国指南推荐在感染野原位放置主动脉同种移植物、深静脉或银浸渍与利福平浸泡假体移植物；近期多中心数据和荟萃分析支持使用生物或异种心包替代物以减少再感染。因此，研究人员开展本病例研究，旨在评估全胸主动脉“心包化”使用手工牛心包（bovine pericardium）管道重建根、弓和象鼻的可行性。结论是，该方法为灾难性全主动脉假体感染提供完全生物性、抗感染替代方案，扩展了高复杂主动脉感染的治疗手段。
关键技术方法：研究人员在术中后台于#28和#19 Hegar扩张器上手工制作4个牛心包管状移植物，纵向缝线采用双层连续5-0聚丙烯（polypropylene）缝合并加锁边毯式缝合以保证针孔止血。术前CT显示左腋动脉慢性闭塞、头臂干假体严重狭窄迂曲，故经左股动静脉切开插管建立心肺转流（cardiopulmonary bypass, CPB）。第三次胸骨再入用摆锯，CPB standby。全身降温至18 °C，循环停止，单侧顺行脑灌注（antegrade cerebral perfusion, ACP）60分钟，在头臂干与左颈总动脉间交替。根部用#25 Edwards Inspiris生物瓣置入#28手工心包管形成生物复合管道，冠状动脉纽扣再植入（Bentall-DeBono构型）。第二个#28心包管置入降主动脉zone 3作经典象鼻。左颈总动脉用#19锥形心包间置移植物重建。样本来源为Cleveland Clinic单例病例报告。
研究结果：
History of Presentation：55岁男性，2个月发热、盗汗、疲劳、体重下降、严重腹痛，口服抗生素无效；血培养 Streptococcus mitis/oralis 阳性，近期牙科清洁未用抗生素预防。入院后不久出现2次空白凝视发作，符合失神发作。术前并发右侧头静脉深静脉血栓和新发8-mm脑实质颅内出血，停用肝素并以左乙拉西坦稳定。
Past Medical History：2012年A型主动脉夹层手术；2023年复杂二次再手术，包括再次Bentall复合移植物（27-mm KONECT Bio-Conduit; Edwards）和冷冻象鼻弓部替换（28/30 × 100-mm Thoraflex Hybrid Branched Prosthesis; Terumo）。合并高血压、慢性肾脏病3a期（CKD 3a）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、胃食管反流病（GERD）和慢性疲劳综合征；慢性左锁骨下动脉近端闭塞致锁骨下动脉窃血综合征。
Differential Diagnosis：鉴别诊断包括急性人工瓣膜心内膜炎伴根部和弓部移植物受累、纵隔假体周围脓肿或感染性胸骨后血肿、播散性恶性肿瘤或淋巴瘤、系统性血管炎。基于手术史、持续菌血症和全身炎症反应，主要诊断为灾难性全主动脉假体移植物感染。
Investigations：实验室示白细胞28.5 × 10
9/L、C反应蛋白112.8 mg/L、降钙素原83.6 ng/mL。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）显示环形主动脉根部脓肿延伸至主动脉-二尖瓣幕、生物瓣叶微小赘生物和假体结构开裂。正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）显示前纵隔及整个弓和FET假体周围强烈病理性氟脱氧葡萄糖摄取，证实假体心内膜炎。腹部CT示系统性脓毒栓塞，双肾楔形梗死和肠系膜上动脉栓子。数字减影血管造影（DSA）证实头臂干和左颈总动脉严重迂曲，排除真菌性大脑动脉瘤。
Management：进入纵隔后见广泛炎性肿块和假体周围脓肿。双腔静脉插管，股静脉插管退至肝静脉下，逆行心脏停搏导管置入冠状窦；CPB开始并降温，使用逆行Buckberg心脏停搏液。阻断切开感染升主动脉移植物，确认全假体感染、环形瓣环脓肿和主动脉-二尖瓣幕退化。根治清创所有合成材料、感染血栓和坏死组织；术中排除Commando或hemi-Commando。主动脉根部以#25 Edwards Inspiris生物瓣在#28手工心包管内构建生物复合管道；2-0聚丙烯垫片U形缝线加强心包垫片，冠状动脉纽扣再植入。18 °C循环停止，单侧ACP 60分钟交替。移除感染FET假体。第二个#28心包管置入降主动脉zone 3作经典象鼻；远端吻合用连续聚丙烯缝线加U形缝线。弓部组件填充、阻断，部分股动脉灌注2 L/min。头臂干直接再植入新弓心包移植物；左颈总动脉用#19锥形心包间置移植物重建；慢性闭塞左锁骨下动脉未处理。全流量恢复，弓与Bentall移植物间吻合在复温中完成。脱离CPB，最小强心支持。未行大网膜转位，整个心包组件用9 × 14 cm牛心包补片覆盖。
Outcome and Follow-Up：手术当日拔管，无神经并发症，考虑到术前颅内出血尤其重要。术后第7天出院，继续静脉头孢曲松6周。术后CT血管造影证实心包复合移植物、弓重建和象鼻通畅。3个月随访无症状，恢复日常活动，影像稳定、所有心包移植物通畅。
Institutional Review Board Approval：Cleveland Clinic机构政策不要求病例报告/系列患者审查批准。
Take-Home Message：手工牛心包移植物可用于治疗复杂主动脉移植物感染。
讨论部分总结：多层假体主动脉心内膜炎涉及复合根和FET组件，历史死亡率高。传统方案为根治清创加合成移植物或同种移植物，但合成材料放回感染纵隔易致PVE和吻合口开裂；完全切除感染材料、根治清创和使用同种移植物曾是金标准，指南推荐原位放置同种移植物、深静脉或银浸渍/利福平浸泡假体移植物。近期多中心数据和荟萃分析支持生物或异种心包原位重建。全胸主动脉心包化不仅在同种移植物不可用时有用，也可避免年轻患者长期并发症。同种移植物不是未来血管内介入理想着陆区，缺乏可预测弹性且可严重钙化，支架置入有内漏或破裂风险；手工心包管道可提供稳定平台。因此需替换完整FET假体并用经典象鼻准备着陆区。年轻患者同种移植物常严重钙化，瓷器样退化使再干预困难；心包操作和止血性能可能优于薄壁或脆的冷冻同种移植物，且抗张强度高、天然抗细菌定植。
研究结论（翻译）：在灾难性、多层全主动脉假体感染病例中，根治性切除和使用完全手工牛心包移植物对主动脉根、弓和象鼻进行全重建，提供稳健、抗感染的生物替代方案。该技术提供优异手术操作、即时针孔止血和定制解剖适配，同时避免同种移植物相关长期钙化。正如 Czerny 等15年前在其 landmark paper 中所指出，这一概念可作为冷冻同种移植物之外的额外替代，扩展治疗这些高度复杂疾病患者的手段。
