《JACC: Case Reports》：Endovascular Solution for Anastomotic Pseudoaneurysm of the Ascending Aorta
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目的：研究人员旨在证明升主动脉胸主动脉腔内修复术（ascending thoracic endovascular aortic repair, a-TEVAR）作为不适合再次开放手术患者的升主动脉吻合口假性动脉瘤微创治疗的可行性。
关键步骤：步骤包括：1）多
目的：研究人员旨在证明升主动脉胸主动脉腔内修复术（ascending thoracic endovascular aortic repair, a-TEVAR）作为不适合再次开放手术患者的升主动脉吻合口假性动脉瘤微创治疗的可行性。
关键步骤：步骤包括：1）多学科评估和基于详细计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography, CTA）的解剖学规划；2）评估近端和远端锚定区、冠状动脉开口和主动脉上血管解剖；3）根据解剖适用性选择Gore C-TAG腔内移植物；4）在快速心室起搏（rapid ventricular pacing）下，经皮经股动脉入路行a-TEVAR，并在术中血管造影引导下进行；5）确认假性动脉瘤完全隔绝，同时保留冠状动脉和主动脉上血管通畅，随后进行系列CTA监测。
潜在陷阱：有限的锚定区、邻近冠状动脉开口和主动脉上血管、器械释放不准确以及缺乏专用升主动脉器械增加手术复杂性。仔细的患者选择、细致的术前规划和快速心室起搏对于降低这些风险至关重要。
要点信息：对于经过仔细选择且解剖条件合适的患者，a-TEVAR手术是高风险再次胸骨切开术的可行替代方案。然而，升主动脉a-TEVAR仍带来显著技术和临床挑战，需要进一步研究。
该研究由C. Margheritini等报告，聚焦于升主动脉吻合口假性动脉瘤的血管内治疗。升主动脉吻合口假性动脉瘤是升主动脉置换术后的罕见并发症，发生率约0.5%，多由固有组织脆弱、吻合技术不佳或手术部位感染导致。开放手术修复仍是标准治疗，但再次胸骨切开术因致密粘连和主动脉损伤风险，与显著发病率和死亡率相关。对于手术风险禁忌且解剖条件合适的患者，血管内修复成为有价值的替代方案。升主动脉胸主动脉腔内修复术（a-TEVAR）因升主动脉高血流动力学应力、邻近关键结构（冠状动脉开口、窦管交界、主动脉瓣和主动脉上血管）以及缺乏专用市售器械，仍是技术挑战。研究人员报告一例59岁男性，初始治疗6个月前因升主动脉壁内血肿接受30 mm Dacron移植，1个月后因急性逆行性主动脉根部夹层接受“sandwich”技术重建无冠状动脉窦，并置入28 mm管状移植物，从窦管交界延伸至原移植。本次就诊时无症状，但随访CTA发现两枚既往植入Dacron移植之间吻合口假性动脉瘤，其余胸腹主动脉无明显病变。研究人员认为干预必要，因假性动脉瘤破裂风险不可预测。多学科讨论认为再次开放手术技术上禁止，因第三次胸骨切开、预计致密纵隔粘连，且假性动脉瘤位于胸骨后板下方，再进入胸骨尤其危险。因此选择a-TEVAR。该研究意义在于证明，在仔细选择且解剖合适的患者中，a-TEVAR可避免高风险再次开放手术，但长期耐久性尚未确定，仍需进一步研究。
关键技术方法概括：该研究为单病例临床报告，样本来源为单中心59岁男性患者。研究人员基于CTA多平面重建，使用Horos version 4.0.0 RC开源软件评估近端和远端锚定区直径与长度、假性动脉瘤纵向范围、与冠状动脉开口关系、升主动脉曲度及既往Dacron移植尺寸。多学科团队选择34 × 34 × 100 mm Gore C-TAG胸主动脉覆膜支架。操作采用经皮双侧股总动脉入路，右股总动脉预置Perclose ProStyle闭合装置，左股总静脉临时经静脉起搏，右桡动脉辅助造影。在160次/min快速心室起搏下释放C-TAG，随后用37 × 40 mm（SEMI）顺应性球囊导管（MOB；W.L Gore and Associates）后扩张。术中血管造影和系列CTA用于确认隔绝和随访。
研究结果：病例摘要（Case Summary）显示，患者为59岁男性，既往因升主动脉壁内血肿和主动脉根部急性逆行性夹层接受两次手术，本次入院CT发现两枚Dacron移植之间吻合口假性动脉瘤，其余胸腹主动脉无显著病变。患者无症状，无胸痛或呼吸困难。操作步骤（Procedural Steps）中的术前规划与解剖评估（Preprocedural planning and anatomic assessment）通过CTA多平面重建得出：近端锚定区直径和长度分别为30 mm、20 mm，远端为22 mm、32 mm，假性动脉瘤纵向延伸100 mm，与冠状动脉开口关系为32 mm，既往Dacron移植尺寸为30 mm和28 mm。假性动脉瘤延伸、冠状动脉开口至病变起始距离及病变至无名动脉距离提供了足够密封边缘，未损害冠状动脉或主动脉上血流。两个密封区完全位于既往Dacron移植内，而非天然主动脉组织，提供稳定锚定面，减少进展性主动脉扩张或密封不足担忧。病变局限于Ishimaru zone 0，未延伸至主动脉弓，无需主动脉上分支去分支或分支、开窗支架。患者选择与操作策略（Patient selection and procedural strategy）通过多学科讨论确定：虽然患者无症状，但干预因破裂风险不可预测而被认为必须；再次开放手术被认为技术禁止，主要因第三次胸骨切开、致密粘连及假性动脉瘤紧邻胸骨后板下方，因此血管内指征主要基于解剖考虑而非患者生理状况。器械选择（Device selection）基于解剖兼容性和既往临床经验，选择34 × 34 × 100 mm Gore C-TAG胸主动脉支架；该输送系统在复杂胸廓解剖中显示良好顺应性和释放准确性，虽为标签外使用，但已有成功治疗升主动脉假性动脉瘤的报告，且较短鼻锥可能减少左心室腔和主动脉瓣创伤风险。血管内操作（Endovascular procedures）在全麻、杂交手术室和持续透视引导下进行；双侧经皮股总动脉入路，右股总动脉预置2个Perclose ProStyle闭合装置，左股总静脉临时经静脉起搏，右桡动脉辅助造影；Safari S超支撑导丝跨主动脉瓣进入左心室提供稳定支撑；在160次/min快速起搏下释放34 × 34 × 100 mm C-TAG；释放后以37 × 40 mm（SEMI）顺应性球囊导管（MOB；W.L Gore and Associates）后扩张。术中血管造影显示假性动脉瘤完全隔绝，冠状动脉开口和主动脉上血管通畅，无内漏。术后入住重症监护室，24小时后转病房。术后第4天CTA显示动脉瘤囊完全隔绝，主动脉上血管通畅。患者稳定出院。3个月和1年随访CT确认假性动脉瘤成功隔绝，囊腔逐渐缩小，冠状动脉和主动脉上血管通畅。潜在陷阱（Potential Pitfalls）指出，a-TEVAR仍是主动脉手术中技术要求最高的操作之一，成功依赖仔细患者选择、全面解剖评估和丰富经验。足够近端和远端锚定区是可行性首要条件；与降主动脉TEVAR相比，升主动脉工作长度有限。若病变过于接近冠状动脉开口或累及主动脉弓超过Ishimaru zone 0，传统胸主动脉支架可能不再适合，应考虑分支、开窗或杂交手术策略。器械可用性仍是主要限制，目前无市售系统成为标准临床实践，多数报告依赖标签外使用降主动脉胸主动脉支架。器械选择应个体化，考虑移植直径、工作长度、顺应性、输送系统特征和释放准确性。技术上，支架释放最关键；升主动脉在心动周期中显著位移，高流量和短锚定区几乎无定位误差余地。临时快速心室起搏是重要辅助，通过短暂降低心输出量减少主动脉运动，提高定位准确性。长期耐久性尚未确立，现有证据有限；潜在晚期并发症包括内漏、器械迁移和邻近天然升主动脉进展性退化。因此，即使早期结果良好，终身系列CTA影像监测仍必要。
讨论部分总结：a-TEVAR在升主动脉吻合口假性动脉瘤中可作为高风险再次胸骨切开术的替代选择，但技术难度高。关键限制包括锚定区短、邻近冠状动脉开口和主动脉上血管、缺乏专用升主动脉支架、释放精度要求极高以及长期耐久性未知。患者选择、术前规划和快速心室起搏是降低风险的核心。研究结论翻译：a-TEVAR手术可为被认为不适合开放手术的升主动脉吻合口假性动脉瘤患者提供有前景、安全、微创的替代方案。虽然该手术仍具技术挑战性，但仔细的患者选择以及专用器械和输送系统的进展可能扩大其作用并改善这一高风险人群的结局。尽管结果令人鼓舞，升主动脉a-TEVAR仍持续带来显著技术和临床挑战，需要进一步研究以明确潜在长期并发症。
