年轻急性冠脉综合征患者无冠状动脉粥样硬化时的矛盾性栓塞——病例系列分析

《JACC: Case Reports》：Paradoxical Embolism in Young Patients With Acute Coronary Syndrome Without Coronary Atherosclerosis

　　

摘要：急性冠脉综合征（ACS）在年轻患者（<50岁）中占所有ACS表现的2%-10%。研究人员描述了一组年轻患者的病例系列，这些患者在缺乏冠状动脉粥样硬化或其他可识别病因（如自发性冠状动脉夹层和Takotsubo综合征）的情况下出现ACS。进一步的诊断评估（通常在隐源性卒中或复发性系统性栓塞事件后启动）揭示了因房间隔缺损（ASD）或卵圆孔未闭（PFO）导致的显著右向左分流（RLS）。在排除了其他血栓栓塞事件的病因（即心房颤动、心内膜炎、血栓形成倾向和抗磷脂综合征）后，患者成功接受了经皮房间隔封堵术。这些病例强调了在无其他病因的年轻ACS患者的鉴别诊断中考虑矛盾性栓塞的重要性。当怀疑矛盾性栓塞时，可考虑将经皮房间隔封堵术作为二级预防措施。

年轻急性冠脉综合征患者无冠状动脉粥样硬化时的矛盾性栓塞：一项病例系列研究的解读

一、研究背景与目的

急性冠脉综合征（ACS）通常由冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致，多见于伴有心血管危险因素的老年人群。然而，约2%-10%的ACS发生于年龄小于50岁的年轻患者。在年轻群体中，ACS的病因谱更为广泛，除常见的动脉粥样硬化外，还包括自发性冠状动脉夹层、壁内血肿、冠状动脉痉挛、微血管功能障碍以及Takotsubo综合征（应激性心肌病）等非动脉粥样硬化性病因。其中，一种常被忽视但至关重要的机制是经由心内右向左分流（RLS）引发的矛盾性栓塞。由于房间隔缺损（ASD）或卵圆孔未闭（PFO）的存在，静脉系统的血栓可绕过肺循环直接进入体循环动脉系统，包括冠状动脉，从而导致心肌梗死。

尽管PFO与隐源性卒中的关联已被广泛认知，但其在ACS发生中的作用研究尚不充分。临床上，许多年轻ACS患者在初次发作时并未发现明确的动脉粥样硬化证据，其病因往往被归为“原因不明”。若未能识别出矛盾性栓塞这一潜在机制，可能导致诊断延误、治疗不当以及反复发生栓塞事件。因此，研究人员开展了此项病例系列研究，旨在探讨RLS相关的矛盾性栓塞在无冠状动脉粥样硬化的年轻ACS患者中的临床特征、诊断路径及治疗策略，以提高对这一罕见但重要病因的认识。

二、关键技术方法

本研究为回顾性病例系列分析，纳入2019年至2024年间转诊至荷兰某医学中心的10例连续年轻ACS患者。所有患者均经冠状动脉造影（CAG）证实无动脉粥样硬化性冠状动脉疾病，且排除了自发性冠状动脉夹层、Takotsubo综合征等其他常见病因。主要诊断手段包括：经胸超声心动图（TTE）结合气泡对比造影检测RLS及其分级；经食管超声心动图（TEE）精确测量PFO或ASD的形态学参数；心脏磁共振成像（MRI）用于评估心肌梗死范围及特征。此外，为排除其他血栓栓塞病因，研究人员对患者进行了全面的实验室筛查（包括血栓形成倾向、抗磷脂综合征）、72小时动态心电图监测（排除心房颤动）以及下肢深静脉超声检查。部分患者还接受了心脏计算机断层扫描（CT）以计算钙化积分。

三、研究结果

病例系列总体特征

研究共纳入10例患者，平均年龄36岁，其中男性6例。所有患者均发生过ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），但冠状动脉造影未见动脉粥样硬化病变。9例患者存在PFO，1例为ASD。多数患者表现为重度（III级或以上）RLS。值得注意的是，从ACS发作到确诊RLS之间存在显著延迟，最长达10年。在接受经皮PFO/ASD封堵术后，随访期间无一例患者出现复发事件。

病例1：33岁女性，NSTEMI

患者因胸痛就诊，诊断为NSTEMI。冠状动脉造影显示左前降支（LAD）远端小截断，但未见动脉粥样硬化。心脏MRI证实心尖下壁小范围透壁性梗死。6年后因非典型症状复查，气泡对比TTE发现中度（II级）RLS。回顾性分析原始造影，确认LAD远端闭塞符合血栓栓塞特征。经TEE测量PFO大小为17×9 mm，植入30 mm Amplatzer Talisman PFO封堵器，15个月后随访无残余分流。

病例2：44岁男性，STEMI后隐源性卒中

患者3年前因前壁STEMI接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（pPCI），植入药物洗脱支架。当时冠状动脉造影未见动脉粥样硬化，考虑血栓栓塞。3年后因左侧大脑中动脉缺血性卒中入院，气泡对比TTE显示Valsalva动作下左心室完全显影，证实存在RLS。进一步检查排除了颈动脉粥样硬化、血管炎、血栓形成倾向及心房颤动。PFO大小为9×7 mm，植入25 mm Amplatter多孔房间隔封堵器，6个月随访无残余分流。

病例3：35岁女性，STEMI后反复卒中

患者因前壁STEMI就诊，急诊造影示LAD远端血栓性闭塞，因血管迂曲无法行血栓抽吸。2年后发生左侧半球缺血性卒中，此后5年内虽服用氯吡格雷单药抗血小板治疗，仍再发2次卒中。气泡对比TTE发现RLS，排除了其他病因后行PFO封堵术，植入25 mm Amplatzer PFO封堵器，术后6个月确认完全闭合。

病例4：35岁女性，下壁STEMI伴术中血栓脱落

患者因心悸就诊，心电图示下壁STEMI。冠状动脉造影示右冠状动脉（RCA）中段巨大腔内充盈缺损，符合血栓表现。导管操作过程中血栓向远端脱落，导致右后侧支和后降支（PDA）闭塞。经球囊血管成形术后恢复TIMI 3级血流。血液检查发现红细胞增多症，但JAK突变阴性，考虑继发于吸烟。气泡对比TTE检出PFO，TEE测量PFO大小为13×8 mm，植入25 mm Amplatzer Talisman PFO封堵器，术后无残余分流。

其余6例患者的临床特征汇总于表1，均呈现相似模式：年轻、无动脉粥样硬化、存在RLS，且在PFO封堵后无复发事件。

四、讨论与结论

讨论要点

研究人员强调，对于无明确病因的年轻ACS患者，尤其是冠状动脉造影正常者，应将矛盾性栓塞纳入鉴别诊断。本研究中，多数患者是在因隐源性卒中或系统性栓塞事件接受评估时才被发现存在RLS，而ACS病史往往可追溯至数年前。这一延迟提示临床实践中对该机制的认知不足。研究人员提出了若干支持RLS与ACS因果关系的间接证据，包括：急诊PCI时血管造影证实的冠状动脉内血栓、无动脉粥样硬化病变、低危心血管风险因素、零钙化积分、无冠状动脉夹层或壁内血肿、以及ACS与卒中间期无新发动脉粥样硬化病变。此外，标准隐源性卒中排查流程中的阴性结果（如无血栓形成倾向、无心房颤动、无颈动脉疾病）进一步强化了矛盾性栓塞的诊断可能性。

关于治疗决策，尽管在无隐源性卒中或系统性栓塞的患者中进行PFO封堵的证据级别有限，但研究人员认为这符合美国心血管造影和介入学会（SCAI）指南精神，即对于系统性栓塞患者，房间隔封堵优于单纯药物治疗。鉴于PFO封堵在预防复发性卒中方面的明确获益，这一策略可合理外推至非脑性系统性栓塞事件。

研究结论

当年轻ACS患者缺乏动脉粥样硬化及其他明确病因时，应在鉴别诊断中考虑矛盾性栓塞和RLS的可能性。全面回顾既往影像学和诊断资料，对于识别可能受益于经皮房间隔封堵术的患者至关重要。

核心要点

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  及时进行冠状动脉造影对于确定年轻ACS患者的根本病因并在可行时实施经皮冠状动脉介入治疗至关重要。
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  对于无冠状动脉粥样硬化及其他病因的年轻ACS患者，应考虑矛盾性栓塞的鉴别诊断。
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  若发现ASD/PFO，且在ACS找不到其他替代病因时，可考虑因血栓栓塞而行封堵治疗。