《JACC: Case Reports》：Leadless Atrial Pacemaker Migration Presenting as Gluteal Spasms
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背景：无导线起搏器（leadless pacemaker）与高手术成功率和低并发症率相关；然而，器械脱位和栓塞仍是罕见但已被认识的不良事件。大多数报道病例涉及栓塞至肺血管系统。病例摘要：一名80岁女性因症状性窦房结功能障碍（sinus node dysfunc
背景：无导线起搏器（leadless pacemaker）与高手术成功率和低并发症率相关；然而，器械脱位和栓塞仍是罕见但已被认识的不良事件。大多数报道病例涉及栓塞至肺血管系统。病例摘要：一名80岁女性因症状性窦房结功能障碍（sinus node dysfunction）接受无导线心房起搏器植入，手术无并发症。过夜，该患者出现节律性单侧下肢痉挛。遥测（telemetry）和心电图（electrocardiogram，ECG）显示心房感知不足（atrial undersensing）和夺获丧失（loss of capture）。体格检查发现不自主腿部和臀部收缩，频率为60次/分。影像学将起搏器定位至右髂内静脉。器械失活导致症状立即缓解，证实心外起搏（extracardiac pacing）诱导的骨骼肌刺激。讨论：这是首例报道的无导线起搏器栓塞至髂静脉系统并表现为神经肌肉刺激的病例，扩展了无导线起搏器并发症谱。要点：无导线起搏器植入后新发节律性肌肉痉挛可能是器械移位和心外起搏的早期征象。
【研究背景】无导线起搏器（leadless pacemaker）具有高手术成功率和低并发症率，与经静脉起搏器相比并发症几率较低。但器械脱位和栓塞仍是罕见但已被认识的不良事件，多数报道栓塞至肺血管。Aveir植入中脱位或栓塞估计为0.88%，其中60.4%发生于植入过程，设备释放最突出；Micra（Medtronic）为0.29%；多项研究报道无导线起搏器脱位率为0%-1%；制造商与用户设施设备体验（MUDE）数据库显示脱位占报告并发症的15.6%，为第三常见不良事件。此前尚无无导线心房起搏器迁移至盆腔或髂静脉系统，也无活动起搏输出导致症状性心外肌肉刺激的报道。因此研究人员报道首例此类病例，以扩展并发症谱并提醒临床识别。
【关键技术方法】该研究为单例病例报告，样本来源为一名80岁女性。经股静脉植入单腔无导线心房起搏器（Abbott Aveir）；术中采用透视、右心房造影、损伤电流、感知、阻抗、阈值和张力测试评估固定。术后采用胸片、12导联心电图、遥测、腹部盆腔计算机断层扫描（CT）和髂静脉造影定位。多学科会诊后，经左股静脉使用专用Abbott Aveir取出系统和20-mm血管内圈套器（endovascular snare）取出，经27-F鞘移除。门诊进行设备询问随访。
【研究结果】
History of Presentation：80岁女性因症状性窦房结功能障碍择期植入无导线心房起搏器；既往2次房颤消融仍复发性症状性房性心律失常，药物治疗受进行性心动过缓和窦房结功能障碍限制。经股静脉植入Abbott Aveir无并发症。术中透视和右心房造影示右心耳位置满意。植入参数：损伤电流合适，感知1.3 mV，固定期间阻抗250-290至260 Ω，阈值固定前0.5 msec时1.0 V、固定后即刻1.0 milliseconds时5.0 V、释放后1.0 milliseconds时2.5 V；多次张力测试确认固定足够后释放栓绳。术后胸片位置合适，12导联心电图设备功能合适，较低频率限值下间歇心房起搏。过夜出现持续性节律性不自主右下肢痉挛，明显不适和无法入睡。遥测示间歇心房感知不足和夺获丧失，伴心动过缓。
Past Medical History：二尖瓣脱垂伴重度二尖瓣反流，二尖瓣修复术后；房颤和非典型房扑，多次直流电复律、肺静脉隔离和消融；症状性窦房结功能障碍；右乳腺癌乳腺肿瘤切除术和放疗；早期阿尔茨海默病。
Differential Diagnosis：术后新发单侧节律性下肢痉挛鉴别包括电解质紊乱、药物诱导肌阵挛、不宁腿综合征、局灶神经病变、血管损伤和器械故障；但伴随心房感知不足和夺获丧失引起对无导线起搏器脱位担忧。
Investigations：胸片示右心房原位置无器械。夺获丧失后心电图示60次/分节律性非心脏电信号，II、III导联最明显，间歇与QRS融合但与内在心脏活动无关，符合迁移设备起搏诱导骨骼肌刺激。腹部盆腔CT见右髂内静脉系统内3.4-cm金属异物，符合经下腔静脉栓塞至盆腔静脉循环。设备失活后臀部和下肢痉挛立即停止。髂静脉造影证实右髂内静脉内定位，无血栓、未延伸至髂总静脉或下腔静脉、无明显静脉阻塞。
Management (Medical/Interventions)：识别迁移后立即失活，症状迅速缓解。电生理、介入放射和血管外科多学科会诊。初始考虑留置，因位于小盆腔静脉分支且临床显著血栓或进一步栓塞风险低；但鉴于症状和迁移担忧决定取出。随后植入双腔经静脉永久起搏器。左股静脉入路，专用Abbott Aveir取出系统初始失败，因急性髂静脉成角和髂汇合处压缩解剖。20-mm血管内圈套器推进至右髂内静脉，透视引导下成功捕获回收按钮，撤回至27-F鞘并取出，无并发症。阿哌沙班抗凝暂时停用，术后恢复后继续；继续酒石酸美托洛尔。
Outcome and Follow-Up：门诊随访设备询问示感知、阻抗和起搏阈值稳定，起搏器功能适当。基础心律窦性心律失常，心房起搏负荷25%，最小心室起搏需求。无复发症状、血栓并发症或复发性设备迁移。
Discussion：研究人员报道右心耳无导线心房起搏器延迟迁移至髂内静脉系统，导致心外起搏诱导单侧下肢痉挛。据所知为首例无导线心房起搏器栓塞至盆腔静脉循环并以症状性神经肌肉刺激为表现。尽管术中固定、感知和起搏参数满意，设备过夜脱位并因重力经下腔静脉迁移至髂内静脉。该例拓展无导线起搏器并发症谱，提示术后起搏异常时识别非典型表现。无导线起搏器总体安全，并发症低于经静脉，成功植入率高达98.5%以上。Aveir脱位或栓塞0.88%，60.4%在植入过程，释放最突出；Micra 0.29%；脱位率0%-1%；MUDE数据库脱位占15.6%，第三常见。无导线脱位几率低于经静脉。既往栓塞多为肺动脉。本例髂内静脉栓塞产生节律性臀部和下肢肌肉收缩，失活后立即缓解，是独特可识别临床表型。
Conclusions：本病例描述既往未报道的无导线心房起搏器植入并发症，涉及设备栓塞至髂内静脉系统并导致心外起搏诱导的下肢痉挛。尽管植入参数明显足够，脱位机制仍不清楚，病例强调即使技术成功部署后也可能发生延迟迁移。临床医生应对无导线起搏器植入后出现非典型心外症状和起搏异常患者保持高度怀疑设备栓塞。及时影像和多学科管理促成成功经皮取出和确定性起搏治疗。
Take-Home Messages：无导线心房起搏器栓塞是罕见并发症，可能表现为非典型心外表现，包括活动起搏刺激引起的节律性肌肉痉挛。及时识别起搏异常、多模态影像定位迁移硬件、多学科管理可促进成功经皮取出和确定性设备治疗。
Visual Summary：病例呈现、并发症和未来管理考虑的总结。
作者：Aditya Belamkar|Sarah Ann Duck|Jason Pe|Seth Klein|Nishant Verma
