《JACC: Case Reports》：Transcatheter Aortic Valve Replacement Requiring Modification of a Protruding RCA Stent
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背景：突出的开口支架（protruding ostial stents）对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）构成独特危险。
病例总结：一名81岁女性患有症状性重度主动脉瓣狭窄（AS），近期接受右冠状动脉（RCA）支架置入，其中10-mm段突入主动脉根部，前来接受
背景：突出的开口支架（protruding ostial stents）对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）构成独特危险。
病例总结：一名81岁女性患有症状性重度主动脉瓣狭窄（AS），近期接受右冠状动脉（RCA）支架置入，其中10-mm段突入主动脉根部，前来接受TAVR评估。经过多学科讨论，决定进行伴支架改良的TAVR。将导丝经突出段远端支架小梁送入RCA并球囊扩张，创建新开口（neo-ostium）。使用瓣膜成形术球囊将突出段挤压至主动脉壁。部署球囊扩张式TAVR瓣膜，未发生冠状动脉阻塞。
讨论：该病例代表一例具有挑战性的TAVR手术，需要独特策略以改良突出支架。
带回家信息：以下结构化顺序可重复：1）新开口创建（突出支架段移位）；2）球囊主动脉瓣成形术（BAV）挤压（主动脉壁对齐）；3）控制性TAVR瓣膜部署；4）开口优化。
论文主体解读
本文作者为 Amrita Iyengar|Alan Wong|Janelle Muuse|Areen Al-Taie|Raviteja R. Guddeti|Nadia El Hangouche|Puvi Seshiah。
研究背景与问题：突出的开口支架（protruding ostial stents）是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中独特且报道不足的危险。冠状动脉阻塞是TAVR的严重并发症，在原生瓣病例中约0.5%～1%，在瓣中瓣手术中可达3%～4%；若未识别并及时处理，死亡率可能超过40%～50%。瓣叶钙化和低冠状动脉高度是最被公认的风险因素，但突出开口支架可导致冠状动脉阻塞或错位支架栓塞。本病例中，近期右冠状动脉（RCA）支架置入后10-mm段突入主动脉根部，使TAVR规划复杂，因此研究人员需要开展一种能够改良突出支架并保留冠脉通路的策略。
研究开展、结论与意义：研究人员报告一例有症状性重度主动脉瓣狭窄（AS）并近期RCA支架突出的患者，在多学科心脏团队讨论后选择TAVR联合支架改良。通过新开口创建、球囊主动脉瓣成形术（BAV）挤压、控制性TAVR瓣膜部署和开口优化，手术成功，未发生冠状动脉阻塞。术后瓣膜功能恢复，随访1个月患者活动且无胸压、呼吸困难、乏力等限制症状。该研究意义在于，对CTA驱动的高危解剖规划提供可重复的经皮支架改良路径，并将长突出转化为与主动脉壁对齐的挤压轮廓，从而保留未来冠状动脉通路。
关键技术方法：该研究为单病例报告，无样本队列来源。手术在全身麻醉和经食管超声心动图（TEE）引导下完成。右股总动脉（CFA）用于RCA支架改良，左CFA用于TAVR，右股静脉用于临时起搏。经右CFA 12-F鞘和6-F鞘递送器械；以6-F JR4指引导管及工作导丝经突出支架侧孔送入RCA；用2.0-mm和3.0-mm非顺应性球囊扩张开口侧孔创建新开口；以20-mm×4-cm非顺应性球囊在180次/分快速起搏下行BAV挤压突出段贴壁；将6-F延伸导管送入新开口并留置非顺应性球囊于RCA内，随后经左CFA 14-F鞘部署球囊扩张式TAVR瓣膜；最后用专用主动脉开口喇叭球囊优化开口。
研究结果：
就诊史（History of Presentation）：通过病史、超声心动图和心导管检查，82岁女性表现为胸压、劳力性呼吸困难、乏力数月；超声显示重度AS，主动脉瓣面积0.9 cm
2，峰值速度3.0 m/s，左室射血分数（LVEF）55%～60%；心导管发现RCA近中段重度狭窄，置入3枚药物洗脱支架，近端支架突出开口进入主动脉腔；主动脉瓣跨瓣压差与超声一致；支架后症状持续，转诊结构心团队。
既往病史（Past Medical History）：冠心病，既往左前降支（LAD）支架，永久性心房颤动，高血压，高脂血症。
鉴别诊断（Differential Diagnosis）：经胸超声和左室-主动脉回撤梯度符合重度AS；近期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后症状持续，心绞痛等效可能性低。
检查（Investigations）：因主动脉瓣置换术（AVR）评估行胸腹盆计算机断层扫描血管成像（CTA），主动脉瓣钙化评分896 AU，解剖适合外科或经导管AVR，但开口RCA支架突入主动脉腔10 mm，增加经导管规划复杂性，因冠脉阻塞或错位支架栓塞风险。
管理（Management）：多学科心脏团队讨论后，考虑外科AVR并移除突出支架、圈套突出支架并换新支架后TAVR、球囊挤压突出开口支架后TAVR；均高风险，患者避免外科，选择球囊挤压作为最低风险经皮选项并保留补救策略。手术步骤按关键技术方法实施。
结局（Outcome）：通过TAVR后超声，平均梯度和瓣面积正常，无瓣周漏；重复瓣膜CTA/CT显示瓣膜位置和扩张良好，RCA支架主动脉部分位于主动脉根壁与TAVR瓣流出冠之间，两冠脉起自或高于瓣流出；1个月随访患者活动且无胸压、呼吸困难、乏力等症状。
讨论部分总结：
术前CTA规划（Preprocedural CTA planning）：CTA确认冠脉高度、Valsalva窦直径、窦管交界高度足够，降低瓣裙相关阻塞风险。主要危险是RCA金属支架突出，不能通过BASILICA等瓣叶撕裂策略处理，需要结构改良支架本身。
策略方法（Strategic approach）：序列包括新开口创建以移位突出段并保留同轴通路；BAV球囊挤压使支架贴主动脉壁；控制性TAVR瓣膜部署；开口喇叭球囊使开口圆润并确保TIMI 3级血流。低担忧BAV球囊因接触突出支架段破裂，因慢充且球囊相对轴向强度优于故意变形支架。避免烟囱支架因金属负荷、连合错位和未来冠脉通路受损。外科AVR并移除开口支架因外科病率较高和患者偏好被拒绝。
临床意义（Clinical implications）：强调CTA驱动规划在高危解剖中的关键作用。将长突出转为与主动脉壁对齐的挤压轮廓并优化开口，保留未来冠脉通路。尤其对球囊扩张式瓣膜，其通常较瓣上设计提供更优TAVR后冠脉通路。RASE（reverse hairpin-assisted avulsion and stent extraction）技术同样经突出支架侧孔送导丝，但可控制圈套和移除问题支架；本壁对齐挤压方法在支架移除风险禁忌时提供类似策略以维持开口通路和导丝位置。
结论（Conclusions）：本病例强调CTA驱动规划在高危解剖中的关键作用。通过将长突出转化为与主动脉壁对齐的挤压轮廓并优化开口，保留未来冠状动脉通路；这对球囊扩张式瓣膜尤其相关，其通常较瓣上设计提供更优TAVR后通路。
带回家信息（Take-Home Messages）：突出开口支架是TAVR期间的关键危险；结构化序列：1）新开口创建（突出支架段移位）；2）球囊主动脉瓣成形术挤压（主动脉壁对齐）；3）控制性TAVR瓣膜部署；4）开口优化，可重复。
研究结论部分翻译：本病例强调CTA驱动规划在高危解剖中的关键作用。通过将长突出转化为与主动脉壁对齐的挤压轮廓并优化开口，保留了未来冠状动脉通路。这对球囊扩张式瓣膜尤其相关，其通常较瓣上设计提供更优TAVR后通路。
