《Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology》：Evaluating Postoperative Radiotherapy Pathways for Head and Neck Cancer Patients in a Regional Hospital in Australia
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引言：及时启动术后放疗（postoperative radiotherapy, PORT）对头颈部癌症至关重要，延迟超过42天与较差结局相关。然而，延迟仍很常见，尤其在区域环境中。本研究旨在评估针对性质量改进（quality improvement, QI）干
引言：及时启动术后放疗（postoperative radiotherapy, PORT）对头颈部癌症至关重要，延迟超过42天与较差结局相关。然而，延迟仍很常见，尤其在区域环境中。本研究旨在评估针对性质量改进（quality improvement, QI）干预对澳大利亚区域三级医院PORT及时性的影响。
方法：在Townsville University Hospital开展单中心QI研究。实施五项针对转诊、多学科协调和放疗工作流程的干预。每6个月进行连续审计，共3个周期，并与干预前比较。主要结局为手术至PORT时间以及超过42天患者比例。次要结局包括治疗路径关键间隔分析。
结果：共纳入78例患者（干预前28例，干预后50例）。QI干预与PORT延迟绝对风险降低23个百分点相关（95% CI 2–42；p = 0.046）。至PORT中位时间从干预前50天降至42天。改善由早期路径延迟减少驱动，其中手术至放射肿瘤科（radiation oncology, RO）咨询从27天降至20.5天。外部手术患者RO转诊及时性也改善（31天至10天）。然而，RO咨询至PORT的间隔基本未变。
结论：该QI项目改善了早期路径效率并减少了PORT极端延迟。然而，RO咨询至PORT之间持续存在的间隔可能反映潜在放疗实施能力限制。未来工作应聚焦排程、资源分配和人员能力，以进一步改善PORT及时性。
研究背景：头颈部癌症（head and neck cancer, HNC）是全球第七常见癌症，包括来自黏膜和皮肤表面、唾液腺及周围解剖区域的多种恶性肿瘤，多数为源于口腔、口咽、下咽和喉黏膜上皮的鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）。这些肿瘤可影响吞咽、呼吸和说话功能。管理常为多模式，需要多学科团队（multidisciplinary team, MDT），通常包括头颈外科、放射肿瘤科、内科肿瘤科、病理科、放射科及专职医疗人员。根据肿瘤部位，手术常为一线以切除大体疾病，辅助放疗和化疗常作为术后辅助，尤其存在高风险病理特征如切缘阳性、结外扩展、神经周围侵犯、淋巴血管侵犯和/或晚期T和N分期疾病时。及时启动PORT至关重要。多数将治疗延迟与较差结局联系起来的证据来自黏膜HNC的SCC研究，PORT超过推荐六周间隔与较差局部区域控制和总生存相关。部分研究评估手术至PORT启动间隔，另一些关注治疗包时间（treatment-package-time, TPT），即手术至PORT完成间隔，TPT超过14周与较差结局相关。尽管皮肤SCC（cutaneous SCC, cSCC）证据较弱，当前澳大利亚指南外推这些原则，推荐cSCC的PORT同样在六周内及时启动。尽管有指南推荐，常规临床实践中启动PORT延迟仍常见。延迟是多因素，包括术后并发症、多学科协调困难、放疗模拟等待时间延长，以及社会经济和地理障碍。Townsville Hospital and Health Service（THHS）是北昆士兰主要三级转诊中心，为地理分散且包括农村和偏远社区的人群提供手术和放射肿瘤服务，服务超过700,000人，覆盖北昆士兰150,000 km
2，从南部Mackay到北部Torres Strait Islands，向西延伸至Northern Territory边界。地理距离、旅行需求和大型医疗服务覆盖区协调可能进一步影响该区域环境中治疗时间间隔。已有许多研究报道HNC中PORT延迟率高并证明与较差肿瘤学结局相关，但相对较少文献评估结构化、机构层面减少这些延迟的策略。现有证据多为观察性，聚焦描述延迟程度和影响，而非实施和评估靶向路径干预。因此，在认识到治疗延迟是临床显著问题与开发基于证据的实用解决方案之间仍存在差距。本研究旨在THHS术后治疗路径内实施五项靶向干预，并评估其减少HNC患者启动PORT时间的有效性；通过评估这些路径改变对手术至放疗间隔的影响，为可持续质量改进倡议提供信息，并改善澳大利亚区域背景下PORT的及时提供。
研究人员开展的研究及结论与意义：研究人员在Townsville University Hospital的Townsville Cancer Centre（TCC）开展单中心QI研究。路径干预自2024年7月实施，随后在三个预设时间点（2024年12月、2025年6月和2025年12月）进行回顾性病历审查。纳入标准为成人HNC，接受原发手术切除并在TCC开始PORT；排除接受根治性或姑息性放疗者、拒绝PORT者或在外部机构接受PORT者。主要结局为手术至启动PORT时间及超过推荐42天间隔的患者比例；次要结局包括手术至RO转诊、转诊至咨询和咨询至治疗启动等关键路径里程碑间隔。共78例患者，28例干预前（2023年1月至2024年6月），50例干预后（2024年7–12月、2025年1–6月、2025年7–12月三个连续6个月审计周期）。结果显示，PORT延迟比例从79%降至56%，绝对风险降低23个百分点（95% CI 2–42；p = 0.046）；手术至PORT中位时间从50天降至42天；手术至RO咨询从27天降至20.5天；外部手术患者RO转诊从31天降至10天；但RO咨询至PORT基本未变。结论认为，该QI项目改善早期路径效率并减少PORT极端延迟，但RO咨询至PORT持续间隔可能反映放疗实施能力限制；未来应聚焦排程、资源分配和人员能力。其意义在于为区域澳大利亚环境提供结构化QI证据，识别持续系统瓶颈，并支持迭代改进。
主要技术方法：本研究为单中心QI研究，样本队列来源为Townsville University Hospital/TCC，纳入成人HNC原发手术切除后PORT患者，排除根治/姑息放疗、拒绝或外院PORT。关键方法包括五项干预：建立头颈工作组；增强跨部门沟通；优化转诊路径；优先排程路径；标准化放疗计划与质量保证（quality assurance, QA）路径。采用连续6个月回顾性病历审计3个周期，与干预前比较。主要结局为手术至PORT、>42天比例及关键间隔。统计采用描述统计、卡方独立性和趋势检验，Prism GraphPad V11.0.2。
研究结果：患者人口学：共78例，干预前28例、干预后50例；干预前为18个月期间，干预后为三个连续6个月审计周期。主要结局：PORT延迟比例从干预前79%降至干预后56%，绝对风险降低23个百分点（95% CI 2–42；p = 0.046）；连续审计周期中PORT延迟呈显著下降趋势（p = 0.02）。手术至PORT中位时间：干预前50天，随后46.5天、43.5天和42天；PORT > 42天比例分别为79%、64%、57%和43%。关键间隔：手术至RO咨询从27天降至20.5天；手术至RO转诊中位时间干预前21天，后续为15、18、15天；RO转诊至RO咨询从6.5天变为7、0.5、2天；RO咨询至模拟从3天变为6、5、5天；模拟至PORT从21天变为18、16.5、16天。早期转诊路径指标：外部手术至RO咨询从31天降至22、15、10天；手术至组织病理报告从13天降至11、10、8天；手术至RO咨询超过3周比例从64%变为64%、36%、43%。RO咨询至PORT仍基本未变，为20.5–23天。干预后Ready for Care（RFC）至PORT中位时间为17.5–20天，均不超过21天。另有7例Mackay居民经MDT推荐PORT后转诊至约380 km外的Icon Cancer Centre in Mackay，故被排除。结论：改善主要来自早期路径效率，后期RO咨询至PORT未改善。
讨论部分总结：4.1 建立头颈工作组：基线审计发现79%患者超过推荐PORT启动时间，路径映射识别关键延迟点和干预机会，随后开发四项靶向干预聚焦路径主要阶段。4.2 手术至放疗转诊：通过每周MDT和实时患者追踪仪表板加强多学科沟通，仪表板记录治疗进展、负责专科和关键里程碑；术后并发症包括医院获得性肺炎、皮瓣裂开、乳糜漏、颈部血肿和气管造口出血。MDT后患者在放射肿瘤科与耳鼻喉（Ear, Nose, and Throat, ENT）和口腔颌面外科（Oral and Maxillofacial surgery, OMFS）联合头颈门诊复查，提前对齐管理计划并启动辅助治疗路径。早期转诊有助于减轻组织病理报告延迟，组织病理中位周转从13天降至8天；外部手术患者RO转诊及时性也改善。4.3 放疗转诊至放疗咨询：该间隔非总体延迟主要来源，但多学科模型后进一步改善，共享患者可见性和协调门诊复查支持快速分诊，减少后勤和行政延迟。4.4 放疗咨询至放疗模拟：优先排程和标准化放疗（radiotherapy, RT）计划/QA使RO咨询至模拟轻度增加，但模拟至PORT减少相平衡。原文认为可能因手术至RO咨询缩短，一些患者在临床未准备好CT模拟前被复查，如术后肿胀、疼痛、伤口愈合、功能去适应或需完成牙科干预等预处理优化。引入RFC日期后，患者达到适当临床状态至模拟为0–4天，RFC至PORT为17.5–20天，提示早期转诊与即刻治疗准备之间存在权衡，RFC日期是RT工作流程更有意义基准。4.5 放疗模拟至放疗开始：通常约两周，取决于病例复杂性、头颈RT计划专业能力、物理人员QA可用性和放疗机器可用性。头颈放疗计划复杂，澳大利亚能提供此类服务的三级中心有限；无正式国家指南规定RFC至放疗开始间隔，但常用3周或更短以支持PORT在术后6周内启动。尽管优先排程和标准化计划，该阶段仅约减少3天。容积旋转调强放疗（volumetric modulated arc therapy, VMAT）改善头颈RT但增加计划复杂性和物理QA要求，需投资自动分割、图像配准软件、高效GPU剂量计算和知识库计划模型等，目前THHS未常规可用。4.6 局限性：样本量小，但反映专科队列和繁忙区域医疗服务；干预前队列较小因符合条件患者较少；单机构限制普遍性；同时实施五项干预难以归因单一组分；观察性QI无同期对照，因果推断有限；外部因素如人员、服务需求或机构优先事项可能影响结果；42天目标可见性可能无意识影响临床医生行为，早期转诊获得时间似乎重新分布到后续阶段。连续审计周期仍提供时间趋势并识别持续系统瓶颈。
结论部分翻译：该质量改进研究显示，在澳大利亚区域环境中，靶向、以路径为重点的干预减少了HNC患者启动PORT的延迟。引入五项策略后，接受PORT超过推荐42天间隔的患者比例绝对风险降低23个百分点（p = 0.046）。这些改善似乎由早期路径过程驱动，尤其是早期转诊、增强多学科沟通和更强跨部门协调。尽管有这些获益，RO咨询至PORT启动之间的间隔基本未变。这仍是进一步调查的关键领域，因为它可能反映潜在放疗实施能力限制，而非仅流程低效。未来工作应聚焦针对该路径阶段的策略，包括优化治疗排程、资源分配和人员能力，以支持总体及时性的进一步改善。
