《Kidney International Reports》：Perioperative Risk Assessment and Management in Patients with Chronic Kidney Disease, Dialysis Dependence, and Kidney Transplantation
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过去三十年间，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的患病率和死亡率显著上升。流行病学证据强调了该人群中手术干预的高频发生。一项涵盖超过140万北美成人的大型研究显示，估算肾小球滤过率（estimated glomerular fi
过去三十年间，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的患病率和死亡率显著上升。流行病学证据强调了该人群中手术干预的高频发生。一项涵盖超过140万北美成人的大型研究显示，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）较低的个体接受大手术的比率显著高于肾功能保留者。这一手术负担在透析依赖人群中尤为突出；例如，接受透析的65岁以下男性大手术发生率为每1000人年243.8例，是G1-G2队列的13倍。肾脏病患者的围手术期死亡率与其已知的潜在死亡风险相一致，其中接受血液透析（hemodialysis，HD）的患者风险最高，其次是接受腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）的患者、晚期CKD（4-5期）患者以及肾移植受者。这种风险升高由全身合并症和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生率增加驱动，后者经典地包括心肌梗死、卒中和心血管死亡。此外，晚期CKD患者的术后发病率显著升高，包括非计划再次手术、卒中、出血、肺部并发症、感染和血栓栓塞事件。术后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是一个关键威胁，常由术中低血压诱发，在非心脏手术中发生率为9%。AKI可增加死亡率、重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时间和医疗成本。在术后即刻期之外，AKI预示着不良的长期结局，如新发CKD的形成、既有CKD向肾衰竭的加速进展，以及心血管事件和再住院风险的增加。总体而言，这些因素加剧了死亡率、发病率以及对医疗系统的经济负担。尽管术前心脏和肺部优化在手术文化中根深蒂固，但针对肾脏的特异性策略尽管影响深远，却仍未得到充分利用。这一临床空白凸显了将围手术期肾脏病学发展为一个正式的多学科领域的必要性。
慢性肾脏病（CKD）的患病率和死亡率在过去三十年中持续上升，患者接受外科手术的频率显著高于肾功能正常人群，尤其在透析依赖者中更为突出。术后急性肾损伤（AKI）和主要不良心血管事件（MACE）是影响预后的核心因素，然而当前术前优化多聚焦于心脏和肺部，肾特异性策略未被充分重视。为此，研究人员开展了一项临床叙述性综述，系统整合CKD、血液透析（HD）、腹膜透析（PD）和肾移植受者的围手术期风险评估与管理证据，旨在推动围手术期肾脏病学作为正式多学科领域的发展。
研究人员采用叙述性综述方法，在PubMed、MEDLINE和Google Scholar数据库中进行定向检索，使用涵盖AKI、围手术期风险预测模型、手术类型、CKD及特殊人群的关键词组合。文献选择依据临床相关性和方法学强度，优先纳入近十年随机对照试验，以及肾脏疾病：改善全球结局（KDIGO）和美国心脏协会（AHA）等专业指南。引用的关键数据来源包括一项超过140万北美成人的队列研究、克利夫兰诊所31,000例心脏手术回顾性队列等。
（一）围手术期风险评估因素。手术类型层面，根据2022年欧洲心脏病学会（ESC）指南和2024年AHA指南对心血管风险进行低、中、高危分层，同时依据现有证据将手术分为AKI低风险和高风险。麻醉类型与持续时间亦需考虑，大型随机试验（REGAIN）显示脊麻与全身麻醉的AKI发生率无显著统计学差异，术中低血压的严重程度和时长更关键。患者层面，可使用修订心脏风险指数（RCRI）或美国外科医师学院国家手术质量改进计划（ACS-NSQIP）计算器评估个体风险，但两者在晚期CKD中存在局限性，如使用血清肌酐而非eGFR、未区分透析方式等。衰弱与认知障碍进一步增加术后并发症风险，需通过共同决策框架讨论治疗目标。
（二）急性肾损伤预测模型。研究人员筛选出四个应用广泛且有外部验证的模型：Thakar模型和Cleveland Clinic风险计算器用于心脏手术，General Surgery AKI Risk Index和简单术后AKI风险（SPARK）指数用于非心脏手术。Thakar模型对透析性AKI（AKI-D）区分度良好（ROC 0.81）；Cleveland Clinic动态模型可实时预测术后72小时和14天AKI-D（ROC分别为0.91和0.90）；General Surgery指数简单易用，但外部验证AUC波动于0.65-0.79；SPARK指数整合eGFR、白蛋白尿等CKD特异性标记物，但易高估高风险人群绝对风险。这些模型均非专门针对CKD开发，血清肌酐的滞后性和缺少CKD特异性变量是主要局限。
（三）围手术期贫血管理。术前贫血是AKI和死亡的独立危险因素，尤其对肾移植候选者，输血可致人类白细胞抗原（HLA）致敏。2026年KDIGO贫血指南推荐血液透析患者铁蛋白≤500 ng/mL且转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%时优先静脉补铁；非透析和PD患者则按铁蛋白和TSAT阈值个体化补铁。血红蛋白靶目标为10-11 g/dL，不推荐升高至11 g/dL以上。输血应遵循限制性策略（7-8 g/dL），并实施患者血液管理（PBM）三支柱策略。
（四）非透析CKD患者管理。术前需使用预测模型评估AKI风险，完成肾功能和电解质基线评估，控制血压，择期手术推迟至血压控制达标。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）应在择期大手术前3-4天停用，二甲双胍、利尿剂、氨基糖苷类在术前48-72小时停用。关于肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi），近期Stop-or-Not和POISE-3肾脏亚研究显示停药并未降低AKI发生率，研究人员强调应个体化平衡术中低血压风险与术后高血压/心衰恶化风险。术中应关注相对低血压（较基线下降幅度），术后仅待血流动力学稳定、口服摄入恢复后方可重启药物。
（五）血液透析患者管理。术前需优化钾、碳酸氢盐水平，通过超滤达到干体重，并控制容量相关高血压。透析时间安排应在术前24小时内，同日透析较未透析者90天死亡率更低（校正风险比[aHR] 0.88），透析间隔每增加1天死亡率上升。术前透析应减少肝素剂量或采用无肝素方式。术中需避免在动静脉瘘/移植物侧肢体测血压或穿刺，镇痛药优先选择芬太尼或氢吗啡酮，避免吗啡。术后密切监测电解质和出入量，并保护残余肾功能（RKF）。
（六）腹膜透析患者管理。术前无需常规转为HD，国际腹膜透析学会（ISPD）建议对PD导管置入、结肠镜和侵入性妇科操作给予抗生素预防，接受抗生素者同时给予抗真菌预防。胃肠内镜和妇科操作前应排空腹腔。围手术期降低腹腔内压力（IAP）措施，如使用小容量、仰卧位透析，可减少渗漏和伤口并发症。保留RKF能显著改善生存，CANUSA研究再分析显示每日尿量每增加250 mL，相对死亡风险下降36%。
（七）肾移植患者管理。移植肾因手术去神经支配而丧失自主调节能力，对血压波动高度敏感，需严格避免术中严重低血压。择期手术应尽可能推迟至移植物功能稳定和维持性免疫抑制达标。西罗莫司显著增加伤口愈合并发症（47% vs. 8%），应在移植肾脏病专家指导下考虑临时调整。术后需监测他克莫司/西罗莫司谷浓度，经鼻胃管或舌下给药，并注意CYP3A4通路药物相互作用，如唑类抗真菌药、钙通道阻滞剂升高钙调神经磷酸酶抑制剂浓度，利福平、苯妥英降低浓度，红霉素、克拉霉素升高他克莫司浓度，阿奇霉素无此相互作用。
（八）未来方向。正在进行一项评估肾衰竭患者术前透析时机的最佳安排的试验（NCT07339202）。未来需开发CKD特异性预测模型，整合机器学习算法和新型生物标志物如胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP
7）和组织金属蛋白酶抑制因子2（TIMP
2），以触发KDIGO集束化干预（优化液体、维持灌注、停用肾毒性药物）。同时应正式建立围手术期肾脏病学多学科咨询团队。
讨论部分强调，现有预测模型在晚期CKD和移植人群中校准不足，评分应与临床判断结合，并用于指导肾脏保护策略和早期肾脏病会诊。研究人员提出一种围手术期风险缓解路径（图1），涵盖术前评估、术中管理和术后监测，但明确指出该路径仅为其对已发表证据的综合，而非循证指南。结论翻译如下：随着CKD患病率增加，更多患者需要接受手术。临床医生必须超越标准心脏风险评估，采用经验证的模型和个体化临床策略来评估围手术期肾脏风险。优化这些复杂场景需要内科医师、外科医师、心脏病专家、麻醉科医师、肾脏病专家和移植专科医师之间密切的多学科协作，确保所有利益相关方实施基于证据的方法以保护肾脏结局。
