《The Lancet Global Health》：HIV service delivery after the PEPFAR and USAID HIV funding withdrawal in Uganda and Zimbabwe: an interrupted time-series study
编辑推荐：
背景：2025年1月，美国政府冻结对外援助并停止总统艾滋病紧急救援计划（President’s Emergency Plan for AIDS Relief，PEPFAR），该计划是全球HIV服务最大的外部资助方。早期建模研究和快速评估警告数百万个体将遭受重大
背景：2025年1月，美国政府冻结对外援助并停止总统艾滋病紧急救援计划（President’s Emergency Plan for AIDS Relief，PEPFAR），该计划是全球HIV服务最大的外部资助方。早期建模研究和快速评估警告数百万个体将遭受重大伤害，但来自最依赖已损失资金者的稳健定量证据一直缺失。研究人员旨在估计美国资金撤出对乌干达和津巴布韦主要服务关键人群的非政府组织（non-governmental organisations，NGOs）所提供的HIV预防、暴露前预防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）、检测和治疗服务的影响。
方法：在这项中断时间序列（interrupted time-series，ITS）研究中，研究人员使用了乌干达和津巴布韦NGOs从2023年1月至2026年3月的月度与季度服务递送数据。所有组织均收到停工令及随后的资金削减。预防、PrEP、治疗和检测的核心服务指标被标准化为领域指数（domain indices），其中100代表其2024年平均量。主要结局是因资金削减导致的这些服务指标变化。研究人员将2025年2月设定为中断点，使用非加权面板中断时间序列（组织层面）和客户加权中断时间序列（关键人群层面）估计这些指数的影响。
发现：8家组织同意参与；随后4家因数据质量、缺乏资金影响和地点原因被排除，最终4家纳入本研究。所有4个服务领域均显示大幅、持续下降。在非加权和加权设定中，2025年2月预防下降36·8–62·7个指数点，PrEP下降43·0–71·6，治疗下降22·0–31·5，检测下降58·7–63·8个指数点（指数点相当于相对于2024年平均量的百分比变化）。除非加权面板中的PrEP外，所有估计值的95%置信区间（confidence intervals，CIs）均不包含零。截至2026年3月，服务仍显著低于2024年水平。抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）人道主义豁免减弱了治疗影响，但未能阻止显著下降。
解释：美国资金的突然撤出后，乌干达和津巴布韦所有主要领域的HIV服务递送出现严重、持续中断，关键人群的预防、PrEP和检测服务下降最大。这些结果是关于美国资金被终止或大幅削减的NGO服务量变化的首批定量发现，并说明其对撒哈拉以南非洲NGO主导的关键人群HIV服务层的影响。这些服务对于HIV感染者保持健康和良好生活质量至关重要。需要在服务连续性方案和国内融资方面进行紧急投资，以防止HIV发病率反弹。
资助：The Josiah Charles Trent Memorial Foundation Endowment Fund、Sanford School of Public Policy和Duke Global Publications Fund。
研究背景与问题：2025年1月20日，美国政府冻结对外援助资金，并向美国国际开发署（United States Agency for International Development，USAID）和美国疾病控制与预防中心（US Centers for Disease Control and Prevention，CDC）发出停工令，突然停止PEPFAR（President’s Emergency Plan for AIDS Relief，总统艾滋病紧急救援计划）下的工作。PEPFAR是全球HIV服务最大的国际资助方。据估计，USAID下83%的项目随后被终止，PEPFAR 60亿美元拨款中约30亿美元在2025年未分配。联合国和WHO等国际机构警告，削减将导致HIV服务恶化并影响数百万人。此前关于此次资金撤出的定量证据主要来自数学模型，或来自受影响较小的NGO及公共卫生设施运行中断调查。对于收到停工令且美国资金未恢复的组织，其对HIV服务量的影响仍缺乏记录。东部和南部非洲HIV高流行，乌干达和津巴布韦HIV服务采用混合提供模式，公共、NGO和信仰基础提供者承担多数ART和预防母婴传播服务，并高度依赖PEPFAR、全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金（The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria，Global Fund）及其他双边和多边捐助方。2025年前，外部捐助方资助乌干达约60%的HIV总预算，资助津巴布韦超过80%的预算。第二层由NGO和社区主导组织构成，运营中途之家、开展外展、分发PrEP和暴露后预防（post-exposure prophylaxis，PEP）、提供检测并为关键人群提供差异化ART。关键人群在乌干达和津巴布韦面临性工作和同性关系刑事化等结构性障碍，在公共设施就医会遭遇严重污名。证据显示，乌干达2023年反同性恋法实施后，男男性行为者就医立即下降。关键人群占新发感染25%，男男性行为者感染风险为同龄人的8·6倍，女性性工作者为42倍，但仅获得全部HIV支出的2%。因此，研究人员旨在用真实世界服务量数据估计美国资金削减对受影响组织向关键人群提供预防、PrEP、治疗和检测核心服务的影响，量化NGO主导、关键人群HIV服务层内部的变化。论文发表在《The Lancet Global Health》。
关键技术方法：研究人员采用中断时间序列（interrupted time-series，ITS）设计，数据为乌干达和津巴布韦NGOs从2023年1月至2026年3月的月度或季度服务递送指标；组织通过目的性滚雪球抽样识别，所有纳入组织在2025年1月收到停工令并经历持续资金削减。样本队列来源为乌干达和津巴布韦4家HIV服务NGO，其中3家主要服务关键人群（>80%病例负荷），1家较大组织主要服务一般人群（约20%关键人群客户），合计每月约6500名关键人群ART客户。研究人员先将预防、PrEP、治疗和检测核心指标按2024年月均值标准化为领域指数（2024均值=100），以2025年2月为中断点；主要分析包括非加权面板ITS（组织层面）和客户加权ITS（关键人群层面），并辅以组织特异性水平变化的随机效应荟萃分析、季节性调整、组织固定效应、AR(1)误差结构和稳健性分析。
研究结果：
组织纳入与特征：8家组织签署数据转移协议，4家被排除，其中2家因数据质量、1家因未受资金削减、1家因不在乌干达或津巴布韦，最终4家纳入。3家主要服务关键人群，1家较大组织主要服务一般人群。所有4家组织通过重组和使用现有资金维持运作。组织A主要服务一般人群，在2025年9月后获得美国资金部分恢复和重组。
非加权面板中断时间序列结果：通过组织层面非加权面板ITS，研究人员估计2025年2月中断点各领域均出现大幅水平变化：预防下降36·8指数点（95% CI –62·0至–11·6），PrEP下降43·0（–89·4至3·4），治疗下降31·5（–54·6至–8·4），检测下降58·7（–97·0至–20·3）；每个指数点约等于2024年均值的1个百分点。中断前趋势在各领域均与零无统计学差异，中断后斜率变化亦不显著，符合截至2026年3月服务持续下降。组织特异性水平变化的随机效应荟萃分析汇总估计与主分析大致一致，但组织间异质性较大（I
2=52–94%），且95% CIs未排除零。
客户加权面板中断时间序列结果：通过按约2024年关键人群ART客户量加权的单序列ITS，研究人员发现预防下降62·7指数点（95% CI –78·3至–47·0），PrEP下降71·6（–85·2至–58·0），检测下降63·8（–95·7至–31·9），治疗下降22·0（–33·0至–11·0）。中断前，预防和PrEP趋势为正且显著；中断后PrEP斜率变化为负，至2026年3月与反事实差距从–72步变扩大至约95指数点。治疗中断前趋势向下，中断后趋势与零无差异，截至2026年3月无明显恢复。检测中断后斜率为+4·21（95% CI 1·39至7·03），部分抵消水平变化，将差距缩小至约9指数点；调整组织A资金后该正趋势变平，提示恢复资金贡献了恢复。治疗领域加权分析仅至2025年9月，因最大组织数据可得性限制。
稳健性检查：稳健性检查与主分析一致，主要水平变化在所有设定中稳健。排除季度报告组织后，四个领域估计下降更大：预防–51·0（95% CI –63·6至–38·3），PrEP–71·1（–72·6至–69·5），治疗–46·1（–65·0至–27·3），检测–72·4（–108·2至–36·6）。季度聚合扩大95% CIs，PrEP不再排除零（–35·0，–79·4至9·5）。
讨论：研究人员认为，来自乌干达和津巴布韦4家HIV服务NGO的真实世界数据表明，2025年1月停工令及随后资金削减后，服务递送出现严重、立即和持续减少。结果描述两条路径：第一，直接停工令和资金损失导致外展、预防、PrEP和检测活动立即减少；第二，间接影响通过供应链、实验室系统和人员中断传播。治疗下降最小，部分与人道主义豁免和最大组织保护服务能力有关。本研究在Saito等和Filiatreau等基础上，首次提供主要服务关键人群NGO服务量损失证据，说明在替代资金未 readily 可用时，最脆弱人群在公共和一般人群卫生系统之外接受的服务直接减少。局限性包括：ITS设计假设中断前趋势提供有效反事实且数据质量稳定，但真实世界环境中两者均不完美；NGO因停工令调整服务和人员，包括数据收集整理人员；可能存在客户转移到其他提供者，但关键人群面临结构性、法律和污名障碍，大规模转向一般人群设施不太可能；样本仅4家组织，外推受限，荟萃分析CIs宽且异质性高，组织幸存者偏倚影响外部有效性；许多较小组织已停止运作，留下资金更多元的大型组织。尽管如此，研究结果说明NGO主导、关键人群HIV服务层在高HIV流行且高度依赖海外发展援助的撒哈拉以南非洲国家受到的影响。三个主要意义：第一，仅一家组织资金恢复，服务持续下降提示乌干达和津巴布韦关键人群组织的过渡资金或支持基本不可用，而其他一些国家可动用国内支持；治疗和检测在最大且资金部分恢复组织中显示不完全恢复，较小关键人群组织进入新的较低服务均衡，可能导致未诊断和未治疗HIV感染池扩大。第二，2025年2月人道主义豁免对所谓救命服务效果有限；尽管有恢复迹象，HIV感染者治疗截至2026年3月仍持续下降。第三，重建关键人群服务困难，可信社区关系、训练有素人员和运行系统需多年建立但立即受扰。随着新的美国资金分配，有机会解决就医结构性和法律障碍，建立有韧性且包容的关键人群服务。未来研究应调查资金撤出的更广泛人群健康和HIV发病率影响，并追踪可能依赖非正式或不受监管提供者就医的失访关键人群。论文作者包括Henry Cust、Sungai T Chabata及未具名共同作者。
研究结论翻译：研究人员的结果提供有力实证证据：美国资金的突然撤出伴随关键人群预防、PrEP、检测和治疗服务截至至少2026年3月的大幅且持续损失，提示高流行国家存在更广泛HIV和健康恶化的风险。随着国际捐助方就HIV融资未来进行谈判，研究人员强调需要预先商定的服务连续性方案、紧急过渡资金和加速国内融资，以创建更包容的卫生系统，保护关键人群免受项目突然终止的影响。
