COPD气流阻塞漏诊负担与长期结局：PURE多国城乡队列研究

《The Lancet Global Health》：The burden and long-term outcomes of diagnosed and underdiagnosed COPD across diverse communities from high-income, middle-income, and low-income countries: the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study

　　

背景：气流受限（airflow obstruction）经肺功能测定（spirometry）发现是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）的标志，也是诊断所需。高收入国家（high-income countries, HICs）资料显示漏诊COPD患病率高且临床结局差；低收入和中等收入国家（low-income and middle-income countries, LMICs）缺乏人群数据。方法：本研究为多国前瞻性队列研究，在25个HICs和LMICs城乡社区纳入35–70岁成人，以技术标准可接受spirometry评估气流阻塞；有气流阻塞且医生诊断气道疾病者归为确诊COPD，有气流阻塞但无医生诊断气道疾病者归为漏诊COPD，肺功能正常且无已知气道疾病者为无COPD。通过标准化问卷收集基线特征，每3年随访生存状态和临床事件，分析COPD状态与基线特征及随访临床事件关联。结果：2002年7月11日至2025年7月28日共119 252名技术标准可接受spirometry参与者，中位年龄51岁（IQR 43–59），女性71 039人（59.6%），男性48 213人（40.4%）。气流阻塞患病率9.5%（11 306/119 252），其中89.2%（10 080/11 306）为漏诊COPD；LMICs气流阻塞9.8%，漏诊占90.7%。地区间患病率差异大：东南亚6.1%，撒哈拉以南非洲20.4%。漏诊相关基线特征为年龄≤50岁、低症状负担、高肺功能、现仍/从不吸烟、居住LMICs。与无COPD比，漏诊COPD全因死亡风险比（hazard ratio, HR）1.53（95% CI 1.44–1.63），确诊COPD为2.09（1.83–2.40）；呼吸事件HR漏诊1.97（1.82–2.12）、确诊3.70（3.25–4.21）；心血管事件HR漏诊1.20（1.13–1.27）、确诊1.35（1.17–1.56）。上述关联在各国收入层、年龄组、吸烟状态、症状负担中一致。解读：漏诊COPD多为早期轻症，却伴随不良长期结局，代表早期干预可改变疾病轨迹但被错失的机会。

研究背景方面，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）全球负担沉重，2019年全球疾病负担研究估计其影响超3亿人并致330万死亡，为第三大死因。现行指南要求经肺功能测定（spirometry）确认气流受限（airflow obstruction）才能诊断COPD，但spirometry在资源有限环境普遍可及性差。已有高收入国家（high-income countries, HICs）证据显示超过75%患者不知自己患病，漏诊COPD较无COPD者死亡和呼吸发病更高；但低收入和中等收入国家（low-income and middle-income countries, LMICs）缺乏基于人群的前瞻性数据，无法判断负担、预测因素与长期结局。因此，PURE（Prospective Urban Rural Epidemiology）研究利用多国城乡社区队列，用标准化spirometry识别气流阻塞，比较确诊与漏诊COPD患病率、预测因素及长期心肺与死亡结局，论文发表于《The Lancet Global Health》。

主要关键技术方法上，研究人员依托PURE多国观察性队列，覆盖25国1295个城乡社区，纳入35–70岁、无spirometry禁忌且基线spirometry技术可接受的成人；以Global Lung Initiative种族中性方程计算FEV₁/FVC的Z分数，FEV₁/FVC Z分数小于?1.645定义气流阻塞，无气流阻塞且无可疑气道疾病为无COPD；有气流阻塞伴医生诊断气道疾病为确诊COPD，有气流阻塞无医生诊断气道疾病为漏诊COPD（underdiagnosed COPD）。随访每3年收集生命状态与新发临床事件，采用混合效应多变量logistic回归分析漏诊预测因素，采用Cox frailty模型以中心为随机效应估算全因死亡、呼吸事件、心血管事件的风险比（hazard ratio, HR）。

研究结果部分，引言（Introduction）通过综述指出COPD负担被低估、spirometry可及性不足、HICs漏诊证据多而LMICs缺失，引出PURE可提供多样人群证据。方法（Methods）说明研究设计、程序、结局与统计模型，明确暴露与结局定义及协变量调整。结果（Results）先报告119 252人spirometry合格队列基线特征，整体气流阻塞患病率9.5%，漏诊占89.2%；HICs气流阻塞7.7%、漏诊76.3%，LMICs气流阻塞9.8%、漏诊90.7%，中国漏诊占95.0%，撒哈拉以南非洲92.5%。在确诊与漏诊COPD基线比较中，漏诊者更年轻、女性更多、农村与低教育比例更高、呼吸症状与合并症更少、FEV₁ Z分数更高。多变量logistic回归显示，年龄≤50岁、从不吸烟、当前吸烟、无慢性呼吸症状、较高FEV₁、LMICs与更高漏诊优势比（odds ratio, OR）独立相关；结核与HIV/AIDS反而OR更低。纵向分析中，中位随访15.0年，确诊COPD全因死亡HR 2.09、漏诊1.53；呼吸事件确诊3.70、漏诊1.97；心血管事件确诊1.35、漏诊1.20。分层分析按国家收入、症状、吸烟、年龄均显示关联方向一致。敏感性分析在缺失值插补和家庭仅留一人时，死亡风险估计无实质改变。

讨论（Discussion）部分总结三点：第一，气流阻塞与漏诊COPD在LMICs尤其高，部分地区漏诊超90%；第二，漏诊COPD多为年轻、低症状、较高肺功能的早期轻症，且从不吸烟者占比高，说明非烟草因素如室内外空气污染、感染、早期不良暴露值得关注；第三，漏诊虽轻症仍伴更高死亡和心肺事件，证实早期识别可改变轨迹却被系统性错失。研究人员指出既往BOLD等研究区域覆盖不均，PURE以标准spirometry和中心质控补足证据；也承认自我报告医生诊断可能存在回忆偏倚，且未用支气管舒张后spirometry。

结论（Interpretation）翻译为：气流阻塞与COPD漏诊在普通人群中发生率很高，在LMICs更严重，超过90%的气流阻塞成人未被诊断。数据显示，尽管漏诊COPD主要是早期和轻度疾病，但与无COPD相比仍伴随不良临床结局。这些结果在多元人群中稳健且可推广，凸显COPD负担及其健康风险在全球被低估的程度。此外，这些漏诊病例代表了可被早期干预抓住、从而改变疾病轨迹并改善长期健康结局的错失机会。