《The Lancet Global Health》：Mortality and disability after hospitalisation for injuries in low-income and middle-income countries: a cohort study
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背景：死亡与残疾在中低收入国家（low-income and middle-income countries，LMICs）创伤后负担沉重，改善预后需明确相关因素。研究人员旨在评估不同创伤负担、卫生系统与情境下，创伤后死亡与残疾及其与医疗可及性的关联。方法：在加
背景：死亡与残疾在中低收入国家（low-income and middle-income countries，LMICs）创伤后负担沉重，改善预后需明确相关因素。研究人员旨在评估不同创伤负担、卫生系统与情境下，创伤后死亡与残疾及其与医疗可及性的关联。方法：在加纳、巴基斯坦、卢旺达与南非纳入中重度损伤住院患者，随访至出院后3个月或死亡；入组为入院超过12 h或12 h内死亡者，2023年2月17日至2024年8月31日经REDCap采集数据。主要结局为3个月死亡或中重度残疾（以WHO Disability Assessment Schedule评估）的复合终点；次要结局为出院后3个月残疾、至出院后3个月死亡（含院内死亡）及院内死亡。多变量分析检验既往就医、送医方式（私家车 vs 救护车 vs 其他）、到达延迟、医院级别（二级 vs 三级）与结局的关联，并控制年龄、性别、教育、财富、损伤类型与严重度。结果：8858人入组，5199人有主要结局数据，2476人（47.6%）死亡或残疾；院内死亡6.1%，3个月死亡9.7%，3个月残疾40.6%。救护车到达与主要结局高 odds（OR 1.86，95% CI 1.51–2.29）相关，既往就医一次与低 odds（0.61，0.52–0.71）相关；医院级别与到达延迟无显著关联。解读：高创伤后死亡与残疾与卫生系统因素相关；在院前急救、救护车系统与集中化创伤中心投入前，须理解服务路径中的规划、整合、人员配置与常规数据质量，否则难以获得预期获益。
研究背景方面，全球每年约440万例死亡由损伤导致，其中90%发生在中低收入国家（LMICs）。损伤不仅造成死亡，还带来沉重残疾负担，估计每年约10亿人需要救治，近40%存活者遗留残疾，约占全球疾病负担10%。“黄金一小时”或Lancet委员会提出的2小时可达照护理念深植于医学文献与卫生服务规划，但其在LMICs中的适用性证据不足。许多LMICs依据高收入国家证据发展救护车系统与集中化创伤中心，然而缺乏本地实证。现有文献多为单中心研究，缺少多国、多中心、非选择性损伤队列对短期与长期死亡及残疾及其与医疗可及性关联的证据。因此，研究人员在加纳、巴基斯坦、卢旺达与南非开展Equi-Injury队列研究，以建立本地证据基础，服务公平且可持续的创伤系统建设。该论文发表于《The Lancet Global Health》。
关键技术方法方面，研究人员采用前瞻性队列设计，基于“四重延迟框架”（four delays framework：寻求、到达、接受、留治）组织变量。样本来自四国19所可提供确定性救治（definitive care）的医院，覆盖城乡；入组标准为任何年龄、入院超过12 h或12 h内死亡的中重度损伤住院患者。数据经REDCap电子数据采集平台收集，院内数据来自病历与受访者补充询问，出院后3个月经电话随访获取死亡与残疾信息。残疾采用WHO Disability Assessment Schedule评估，评分≥25%为中度至极度残疾。统计分析使用logistic回归，将送医方式、医院级别、延迟、既往就医次数等医疗可及性变量与人口学、社会经济、损伤类型及严重度一并调整；国家以固定效应纳入，缺失值用链式方程多重插补，主要分析限于存活至入院12 h者，并设敏感性分析与探索性分析。
研究结果部分，引言（Introduction）通过综述既有证据说明LMICs创伤死亡与残疾负担及证据缺口，提出以医疗可及性指标理解预后的研究必要性。方法（Methods）显示，研究人员经专家共识确定变量，在四国19所医院实施前瞻性随访；以入院12 h作为中重度损伤代理标准，主要结局为3个月死亡或中重度残疾复合终点，次要结局包括院内死亡、3个月死亡与3个月残疾；协变量涵盖人口学、财富五分位、损伤类型、损伤机制、Kampala Trauma Score、送医方式、医院级别与既往就医机构数。结果（Results）表明，8858人入组，8687人完成院内随访；院内死亡531人（6.1%），3个月死亡616人（9.7%），4583名存活并完成残疾评估者中1860人（40.6%）为中重度残疾；5199人有复合终点数据，2476人（47.6%）死亡或残疾。多变量模型中，救护车送医与复合终点、3个月残疾、3个月死亡及院内死亡均呈更高adjusted odds ratio（aOR），分别为1.86、1.62、2.09与2.52；有1次既往就医者与更低复合终点及死亡风险相关（aOR 0.61至0.64）；三级医院与二级医院比较，在死亡结局中aOR更高（3个月死亡2.03，院内死亡2.20），但复合终点无显著差异（1.14，95% CI 0.96–1.35）；延迟超过1 h与复合终点无显著关联（aOR 0.86，p=0.053），却与3个月残疾较低相关（0.83）。年龄增长增加不良结局风险，最富裕五分位与较低残疾风险相关；国家间差异明显，巴基斯坦复合终点最高，南非残疾最低但死亡风险较高，Rwanda死亡风险最低。敏感性分析显示，以2 h延迟替代1 h、限定Kampala Trauma Score中重度者、仅完整病例或直送确定性医院亚组，方向与前基本一致；直送患者中三级医院反而与较低复合终点相关（aOR 0.61）。
讨论（Discussion）部分，研究人员指出近半数患者在出院3个月内死亡或中重度残疾，残疾是复合终点的主要构成。救护车到达、直送确定性医院、三级医院收治与延迟未缩短，并未呈现“更快、更高级即更好”的假设；可能解释包括重症患者更易被救护车送至高级别医院造成的未测量混杂，但限定中重度损伤后的敏感性分析削弱该解释。先到较低级别机构稳定再转院，可能优于盲目直送高级别中心。年龄与社会经济地位影响出院后残疾与死亡，提示住院中未显现的不平等在康复阶段出现。South Africa因院前转运能力较强，可能把别国院前死亡患者送抵医院，从而抬高统计死亡风险，但其康复系统较完善使残疾较低。研究人员强调，LMICs照搬高收入国家预医院与集中化创伤中心模式未必改善结局，须结合情境规划、人员、协调与高质量常规数据；仅Sindh省Rescue 1122这类训练与装备良好、调度协调的救护车系统显示获益。
研究结论部分译为：3个月时近半数患者死亡或中重度残疾，残疾为主要贡献。就反映医疗可及性的变量而言，救护车到达与直送确定性医院者复合终点及残疾风险更高，而延迟超过1 h者风险较低。仅考虑死亡结局时，三级医院较二级医院、救护车较其他交通方式死亡风险更高，私家车到达风险较低，既往就医机构更多者死亡风险较低，损伤后超过1 h延迟与死亡无关联。高死亡与残疾水平反映损伤对个体的重大影响；多数LMICs拟借鉴高收入国家创伤系统，投入预医院照护、时间指标与大型创伤中心，但本研究表明这些因素在控制损伤类型与严重度后未必带来更好结局。救护车与不良结局相关尤其值得警惕。直送确定性医院劣于先到其他机构，可能缘于就近机构稳定病情有益；三级医院死亡更高但复合终点无差，而直送亚组中三级医院反而更有利，说明若高级别医院邻近则直送有益，否则低级机构先稳定更有利。年龄增长增加不良结局，性别无关联，财富仅在3个月残疾中显保护；国家间模式不同，South Africa残率低但死亡率高，可能因其院前系统把高危患者送医、且康复体系更成熟。结论为：常被默认为“更高质量或更快速”的救护车、直送确定性医院、三级中心并未在混杂调整后一致改善预后；在缺乏规划、协调与人员保障时，昂贵预医院与集中化创伤投资未必见效，政策应依本地证据、卫生系统能力与准实验评估推进。
