《International Wound Journal》：Diagnostic Accuracy of Pressure Injury Staging Among Nurses: A Multisite Study Using Knowledge Assessment and Image-Based Evaluation
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本研究旨在评估护理人员对压力性损伤（pressure injury, PI）分期系统的知识，评估其使用基于照片的评估对PI进行分类的准确性，并探讨沙特阿拉伯三级医院中与表现结果相关的因素。采用横断面设计。目标人群为过去2年内直接接触收治的PI患者的注册护士（r
本研究旨在评估护理人员对压力性损伤（pressure injury, PI）分期系统的知识，评估其使用基于照片的评估对PI进行分类的准确性，并探讨沙特阿拉伯三级医院中与表现结果相关的因素。采用横断面设计。目标人群为过去2年内直接接触收治的PI患者的注册护士（registered nurses, RNs），来自沙特阿拉伯三家三级医院。共有330名RNs参与本研究。数据通过在线调查收集，使用与PI分期相关的压力性溃疡预防知识测试（Pressure Ulcer Prevention Knowledge Test），包含21个条目，以及一项基于照片的PI分期测试，包含18张照片。调查约需10–15 min完成。数据采用描述性和相关统计学进行分析。在572名合格RNs中，330名完成了在线调查并纳入分析。结果表明，RNs平均知识得分为62.54%，提示对PI分期系统知识不足。这一发现与根据分期系统对PI照片进行分类的平均准确率62.04%一致。此外，未观察到RNs对PI分期系统的知识或其准确分期PI的能力与性别、年龄、工作经历或教育水平之间存在显著关联。尽管教育程度较高并参加过工作坊，仍发现护士在PI分期知识和准确性方面存在显著差距。鉴于准确PI分期在标准化评估、沟通、记录、监测和医疗资源配置中的重要性，这些发现强调需要采取策略以支持和改善高质量患者护理的提供。针对性基于能力的培训（competency-based training）和新兴技术，包括人工智能（artificial intelligence, AI）驱动的图像分析，可能有助于提高分期准确性。需要进一步研究评估这些方法的临床可行性和影响。
护士压力性损伤（PI）分期诊断准确性：基于知识评估与图像评估的多中心研究解读
研究背景与问题：压力性损伤（pressure injury, PI），亦称压力性溃疡，是由持续压力或压力与剪切力共同作用导致的皮肤和/或深层组织局部损伤，常发生于骶尾、足跟或髋部等骨隆突处。PI与发病率、死亡率和生活质量下降相关，可导致慢性伤口，每年造成多达60 000例死亡。医院获得性压力性损伤（hospital-acquired pressure injury, HAPI）影响患者健康相关生活质量、住院时间和照护成本。国际指南将PI分为四期，从不可褪色红斑到全层组织缺失，并包括不可分期和深部组织损伤等分类。该框架由美国国家压力性损伤咨询委员会（National Pressure Injury Advisory Panel, NPIAP）、欧洲压力性溃疡咨询委员会（European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP）和泛太平洋压力性损伤联盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance, PPPIA）更新，用于标准化评估、分类和沟通PI严重程度。Stage 1 PI愈合成本估计为￡1400，而严重阶段每次损伤可超过￡8500。PI给医疗系统带来显著经济负担，治疗成本随损伤严重程度增加。因此，准确分类和分期对评估损伤严重程度、监测伤口进展和理解PI负担十分重要。注册护士（registered nurses, RNs）作为主要照护者，在PI预防、识别和管理中发挥关键作用。然而，尽管有标准化指南，文献仍显示护士在PI分类方面存在显著知识和能力差距。Beeckman et al.报告压力性溃疡分类的观察者间信度较低（κ = 0.33），常难以区分压力性溃疡分级以及压力性溃疡与潮湿性病变。另一项急性三级医院研究显示，与专家评估相比，仅67.3%的PI被正确分类。其他研究还指出，专科伤口照护培训暴露有限、PI教育在护理课程中整合不足、缺乏持续专业发展机会和人员配置不足等因素均促成这些挑战；护士还常在高工作负荷下工作，伤口评估时间有限。证据表明，针对性教育干预可改善护士PI评估和分期的知识与能力：Ding et al.发现电子学习显著改善护士PI管理和分类知识；Baran et al.发现涉及标准化患者和中保真模拟的模拟教育改善PI知识和分期能力；Alkhazali et al.发现基于移动应用的教育改善护理学生PI预防知识。伤口照护技术进步和分期指南更新也要求持续教育。然而，在沙特阿拉伯，专门检验护士准确分类和分期PI能力的研究仍有限，且对工作经验年限、教育背景和既往培训等因素如何影响其表现知之甚少。因此，研究人员开展本研究，旨在评估护士对PI分期系统的知识，评估其使用照片评估分类PI的准确性，并检查与表现相关的因素。
研究方法与关键技术方法：本研究采用横断面相关设计。数据于2023年9月至2024年3月从沙特阿拉伯主要大都市政府资助的公立和军队医院收集，每所医院床位超过1000张。目标人群为过去2年内直接接触收治PI患者的RNs；572名RNs符合条件，330名完成在线调查并纳入分析。研究工具包括Pieper-Zulkowski压力性溃疡知识测试（Pieper-Zulkowski Pressure Ulcer Knowledge Test, PZ-PUKT）英文版中与PI分期相关的21个条目、社会人口学资料，以及研究人员开发的基于照片的PI分期测试。该照片测试包含18张伤口高质量照片，照片经NPIAP许可使用，其中3张来自NPIAP/EPUAP/PPPIA发布的指南；照片由7名伤口临床专家验证，并由63名医院护士预试验，内容效度指数（content validity index, CVI）为0.85，Cronbach's alpha为0.789。PZ-PUKT的Cronbach's alpha为0.80。数据分析使用SPSS第26版，采用描述性和相关统计学，组间差异采用方差分析（ANOVA），统计显著性设为p ≤ 0.05。
研究结果：
3.1 受访者人口学特征（Respondents' Demographic Characteristics）：共有330名RNs参与。样本以女性为主（81.21%），72%持有学士学位，25.76%持有文凭，2.12%持有硕士学位。受访者平均年龄为33.70 ± 4.26岁，范围为27至51岁。约90%在过去一年参加过PI预防相关工作坊；97.88%在过去一年阅读过PI文章、指南或互联网资料。
3.2 RNs对PI分期的知识与准确性（RNs' Knowledge and Accuracy in PI Staging）：根据PZ-PUKT分期条目，RNs平均知识得分为62.54%，低于既往研究使用的70%阈值，提示PI分期系统知识不足。与之一致，基于照片的PI分期总体平均准确率为62.04%。各照片准确率差异较大，最低为照片14医疗器械相关压力性损伤（medical device related pressure injury, MDRPI），仅110名RNs（33.33%）正确分类；照片13再上皮化/愈合PI和照片7 Stage 3 PI均仅115名RNs（34.84%）正确分类。同一PI分期或类别照片间准确率也差异明显：5张Stage 3 PI照片正确分期范围为34.84%至68.18%；3张深部组织压力性损伤（deep tissue pressure injury, DTPI）照片为52.42%至66.67%。相反，来自已发表国际PI预防与管理指南的3张额外照片，分别代表Stage 1
a、Stage 2
a和Stage 3
a PI，被全部RNs正确识别（100%准确率）。总之，照片式PI分期准确率为62.04%，照片和PI分期/类别间变异显著，MDRPI、再上皮化/愈合PI和一张Stage 3 PI照片准确率最低。
3.3 RNs的PI评估-分期准确性与社会人口学特征的关系（RNs' PI Assessment-Staging Accuracy in Relation to Sociodemographic Characteristics）：未观察到受访者性别、年龄、工作经历或教育水平在PI分期准确性方面存在统计学显著差异。
讨论部分总结：本研究旨在评估护士PI分期知识与准确性，并检查护士特征与其PI分期知识之间的关系。人口学数据显示，多数受访者为女性（81.21%），72%持有学士学位；女性占多数与沙特护理队伍性别分布大致一致，2024年女性占护士的73.6%。平均年龄为33.70岁，多数受访者参加过PI预防工作坊，表明暴露程度较高。然而，平均知识得分仅62.54%，提示教育暴露本身未必转化为足够的PI分期能力。这与全球多项研究一致，显示RNs常难以区分PI分期，且未达到70%的PI分期能力水平。RNs知识不足尤其令人担忧，因为准确PI分期提供评估损伤严重程度、监测伤口进展和沟通PI严重程度的标准化方法，鉴于更严重PI相关经济负担，这一点尤其重要。识别MDRPI、再上皮化/愈合PI、不可分期PI和Stage 3 PI的困难，突出未来PI教育和能力发展可能需要更多强调的特定领域。同一PI分期照片表现不一致，也可能提示将分期标准一致应用于不同伤口表现存在挑战。既往研究也报告护士在PI分期和识别方面存在困难。
4.1 影响PI知识和分期准确性的因素（Factors Influencing PI Knowledge and Staging Accuracy）：本研究目标之一是确定PZ-PUKT评估的护士知识、照片式PI分期测试与受访者社会人口学特征之间是否存在关系。有趣的是，研究未发现性别、年龄、工作经历或教育水平等社会人口学特征在PI分期准确性方面存在统计学显著差异。这提示知识差距广泛存在，并非局限于特定护士亚组，并指向需要机构层面干预，而非针对个体人口学特征。本研究结果与Sayar et al.在土耳其护士中的研究一致，该研究未发现教育水平或就业年限在PI分期知识方面存在显著差异。在相关研究中，Barakat-Johnson et al.报告澳大利亚护士工作年限与一般PI预防知识之间无显著关联。然而，关于年龄和经验的研究结果不一致：Al Shidi et al.报告PI知识随年龄和工作年限增加而增加，而Kaddourah et al.发现年轻参与者的PI知识得分显著高于年长参与者。这些不一致可能反映研究人群特征、教育暴露的新近性和内容、临床经验以及评估PI知识工具方面的差异；所评估PI知识具体领域的差异也可能导致研究结果变异。本研究未证明学历与护士PI分期知识之间存在显著关联，这与报告教育水平与PI知识相关的既有研究不同；但本研究中大多数参与者教育水平相同，可能限制检测教育组间差异的能力。本研究结果对护士教育项目的设计和实施具有重要意义。鉴于PI负担沉重，区分PI与其他伤口类型是适当临床管理的关键步骤。除PI鉴别外，准确PI分期在评估损伤严重程度和支持高质量护理中具有重要作用，因此需要优先开展这些领域的有效培训。传统教育方法本身可能不足以应对PI分期的复杂性，应考虑更具互动性和实践性的方法，如模拟培训和案例学习。模拟培训已证明可改善护士多种临床技能能力；近期系统综述发现，基于模拟的PI教育改善护理学生知识和技能，且比传统讲授教育更有效。类似地，案例学习已被证明可有效增强批判性思维和决策技能。除改进培训项目内容和实施外，定期评估其有效性也至关重要，可通过培训前后评估实现，有助于识别改进领域并衡量培训对护士知识和技能的影响。本研究存在局限：使用基于照片的评估，评估PI特征识别和分期，但可能不能完全反映护士在实践中临床评估和决策能力；评估仅包括具有PI相关特征伤口的照片，未包括非PI伤口，因此不能评估护士在分期前区分PI与其他伤口类型的能力；此外，尽管参加工作坊比例较高，研究未检查影响PI分期教育有效性的具体因素；研究也未检查错误分期反应的具体模式，因此无法确定哪些PI分期最常被混淆或误分类。因此，无法确定教育暴露与PI分期知识之间差异以及分期错误具体模式背后的因素。未来研究应检查这些因素和分期错误模式，以识别诊断困难的具体领域，并为开发针对性、基于能力的培训方法提供信息，以加强护士知识并改善PI照护质量。此外，尽管既往在沙特阿拉伯开展的研究报告Stage 1和Stage 2 PI是最常观察到的阶段，但在沙特背景下，关于PI分期不准确如何影响护士工作量和医疗机构相关成本的证据仍有限。未来研究应调查这些影响，以为制定针对性策略提供信息，从而改善PI分期准确性并优化护理和资源利用。
结论翻译：本研究表明，尽管护士教育程度较高并参加了工作坊，护士在PI分期方面仍表现出有限的准确性。研究结果提示，仅凭教育暴露可能不足以确保PI分期标准的一致应用。这些结果强调，若不解决PI评估固有的诊断精确性、临床推理和情境评估挑战，仅提高知识可能不够。分期不准确的持续存在凸显了需要超越传统培训模式的创新和基于能力的方法。结构化的模拟、案例学习和重复的视觉校准练习可能增强临床判断，并促进分期标准更一致的应用。此外，新兴技术，如皮下水分测量（subepidermal moisture measurement）、热成像（thermography）、超声成像（ultrasound imaging）、生物阻抗（bioimpedance）以及使用深度学习算法的人工智能（artificial intelligence, AI）驱动图像分析，已显示出增强PI早期检测和客观评估的潜力。虽然这些技术不应取代专业专长，但其整合可能提高分期一致性、减少主观性并可能改善评估准确性。未来研究应在不同医疗环境中检验这些新兴技术在PI评估中的可行性、有效性和临床影响。
