《Japan Journal of Nursing Science》：Factors Associated With Midwives' Perceived Difficulty in Supporting Couples With Older First-Time Mothers by Workplace Type in Japan
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目的：本研究旨在考察助产士在向高龄初产妇(Advanced Maternal Age, AMA)夫妇提供育儿支持和社会支持时感知困难的工作场所差异，并识别相关个人及组织因素。
方法：研究人员对日本全国医疗机构和助产中心中过去一年内曾为高龄初产妇夫妇提供支持的
目的：本研究旨在考察助产士在向高龄初产妇(Advanced Maternal Age, AMA)夫妇提供育儿支持和社会支持时感知困难的工作场所差异，并识别相关个人及组织因素。
方法：研究人员对日本全国医疗机构和助产中心中过去一年内曾为高龄初产妇夫妇提供支持的助产士开展横断面调查。通过在线或匿名自填问卷收集个人特征、工作场所特征、育儿支持感知困难和社会支持感知困难数据。工作场所类型分为四类：围产期医疗中心、综合医院、诊所和助产中心。采用逻辑回归分析。
结果：共纳入922名助产士。与助产中心助产士相比，围产期医疗中心（比值比[OR]=2.71）、综合医院（OR=2.67）和诊所（OR=1.94）的助产士报告育儿支持感知困难显著更高。经验不足10年的助产士所报困难也高于经验30年及以上者。工具性、信息性、情感性和评价性支持提供困难与工作场所类型相关，并与CLoCMiP三级认证及产后家访和日托服务可及性存在额外关联。
结论：助产士感知困难因工作场所类型而异，并与个人及组织因素相关。加强组织支持系统和教育机会可能有助于降低支持高龄初产妇夫妇的感知困难。
**日本不同工作场所类型助产士对高龄初产妇夫妇育儿支持感知困难的差异及相关因素——论文解读**
**研究背景与目的**
近年来全球生育年龄持续上升，35岁及以上妊娠（Advanced Maternal Age, AMA）比例不断增高。日本初产平均年龄已达31.0岁，高龄初产妇占全部初产的比例从2022年的21.2%升至2023年的21.6%。AMA与母体并发症（早产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、剖宫产）及胎儿并发症（染色体异常、低出生体重、早产）风险增加相关。日本高龄初产妇还表现出较高产后抑郁症状水平和较低母亲角色信心，提示需要从孕期到父母角色过渡期间为夫妇提供综合支持。助产士提供的社会支持——包括工具性、信息性、情感性和评价性支持——是促进母亲角色获得和育儿适应的重要组成。日本于2014年制定了《高龄初产妇产后第一个月育儿支持护理指南》（Nursing Guidelines for Childrearing Support in Older Primiparas in the First Month Postpartum, NGCSOP），但临床实施中存在多种困难。既往研究多聚焦于高龄初产妇的妊娠结局或支持干预效果，对提供支持的助产士视角关注不足，且尚无定量研究考察工作场所特征与助产士感知困难之间的关联。日本围产期护理体系呈三级网络结构：围产期医疗中心承担三级转诊和高危妊娠管理，综合医院和诊所主要提供低至中风险产科初级照护，助产中心为正常妊娠女性提供助产士主导的连续照护。这些机构在风险谱、助产士专业裁量权、照护连续性和临床角色方面存在结构性差异，但缺乏实证数据支持这些差异与感知困难的关联。因此，本研究旨在考察工作场所类型与育儿支持及社会支持感知困难的关联，并识别相关个人和组织因素。
**研究概览与主要发现**
研究人员于2024年5月至12月对日本全国助产士开展横断面调查，最终纳入922名过去一年内曾为高龄初产妇夫妇提供产后育儿支持的助产士。以助产中心为参照，围产期医疗中心（OR=2.71）、综合医院（OR=2.67）和诊所（OR=1.94）的助产士报告显著更强的育儿支持感知困难；经验不足10年者困难显著高于经验30年及以上者。工具性、信息性、情感性和评价性四类社会支持提供困难均与工作场所类型显著相关，并与CLoCMiP三级认证（Clinical Ladder of Competencies of Midwifery Practice，助产实践能力临床进阶三级认证）及产后日托、家访服务的可及性相关。研究揭示了工作场所组织特征对助产士感知困难的显著影响，为改善高龄初产妇育儿支持质量提供了实证依据。
**关键技术方法**
本研究为全国性横断面调查，样本来自日本2627家医疗机构和799家助产中心。医疗机构通过REDCap（Research Electronic Data Capture）在线系统收集问卷，助产中心采用匿名纸質問卷。育儿支持困难使用Isoyama和Kinugawa（2020）开发的10项量表（信度α=0.742）评估；社会支持困难采用House（1981）四类型框架分类。统计分析包括序数逻辑回归（育儿支持困难等级）和二分类逻辑回归（四类社会支持困难），并运用Hosmer-Lemeshow检验和Nagelkerke R2评估拟合度与解释力；模型调整了经验年限、指南知晓、CLoCMiP三级认证、产后服务类型、助产护理质量自评得分及所在县高龄初产妇比例等协变量。
**研究结果**
*3.1 参与者特征*
922名助产士中，786名来自医疗机构、136名来自助产中心。助产中心助产士平均年龄最大（52.3岁）、助产经验最长（26.3年）、接产次数最多（670.6例）、产后随访时间最长（9.7个月），且在“Caring”和“产后诊断与护理”两个质量评估子量表得分最高。围产期医疗中心助产士平均年龄最轻（37.7岁）、经验最短（13.0年），但CLoCMiP三级认证可及性最高（43.2%）。
*3.2 育儿支持困难强度的相关因素*
序数逻辑回归显示，工作场所类型与育儿支持困难强度显著相关。围产期医疗中心（OR=2.71，95%CI 1.54–4.77）、综合医院（OR=2.67，95%CI 1.55–4.62）和诊所（OR=1.94，95%CI 1.13–3.36）的助产士报告困难强度均高于助产中心。助产经验<4年（OR=3.38，95%CI 1.80–6.32）和5–9年（OR=1.83，95%CI 1.11–3.02）者困难大于经验≥30年者。模型Nagelkerke R2为0.126，提示解释力有限。
*3.3 四类社会支持提供困难的相关因素*
工具性支持提供困难与场所类型显著相关（围产期医疗中心OR=3.49、综合医院OR=3.24、诊所OR=2.75），且未持有CLoCMiP三级认证者困难较低（OR=0.71，95%CI 0.51–0.99）。信息性支持提供困难与场所类型相关（OR分别为2.51、3.34、2.13），且所在机构无产后家访服务者困难较低（OR=0.54，95%CI 0.31–0.93）。情感性支持提供困难与场所类型相关（OR分别为2.28、3.23、2.01），且无产后日托服务者困难较低（OR=0.68，95%CI 0.50–0.95）。评价性支持提供困难仅与场所类型相关（OR分别为3.92、5.14、3.37）。各模型Hosmer-Lemeshow检验p值在0.16–0.94之间，提示模型拟合良好；Nagelkerke R2为0.05–0.09。
*3.4 按CLoCMiP三级认证分组的质量评估得分比较*
补充分析显示，持有CLoCMiP三级认证的助产士在“Caring”子量表得分（3.46 vs 3.31，z=4.302，p<0.001）和“产后诊断与护理”子量表得分（3.26 vs 2.84，z=9.502，p<0.001）均显著高于未持有者。
**讨论与结论**
讨论指出，机构功能差异是感知困难差异的重要解释路径：围产期医疗中心以高危妊娠管理和急症医疗为主，难以确保对心理社会层面的育儿支持投入充足时间；助产中心提供从孕期到产后的连续照护，有利于建立信任关系，从而降低感知困难。经验不足者困难更大的现象提示，年轻助产士与高龄初产妇之间的年龄差距、社会背景差异及沟通经验不足可能构成关系建立的障碍。超过85%的助产士不知晓指南且知晓与否与感知困难无显著关联，反映指南尚未充分融入临床实践。日托和家访服务可及性与情感性、信息性支持困难的正向关联可用时间资源分配困难解释：提供多种照护类型的服务加重了单次接触中的任务负荷。CLoCMiP三级认证者工具性支持困难更高，可能与其更高的能力标准下对组织资源约束的敏感性增强有关。研究局限性包括回顾性自评偏倚、低应答率（7%–18%）、管理者选择偏倚、未考虑机构内部相关性、未检验比例优势假设及横断面设计无法推断因果。研究结论表明：围产期医疗中心、综合医院和诊所的助产士所报育儿支持困难高于助产中心，显示明确的场所相关差异；经验年限和CLoCMiP三级认证为个人相关因素，而产后服务可及性和类型为组织相关因素。研究人员建议，加强组织支持系统和教育机会可能有助于降低助产士支持高龄初产妇夫妇的感知困难，未来研究应考虑产妇风险水平等未纳入因素。
