美国急诊科丙型肝炎病毒（HCV）筛查策略与linkage-to-care方法对HCV照护级联结局影响的系统评价与meta分析

《Preventive Medicine Reports》：Hepatitis C screening strategies and linkage-to-care approaches in U.S. emergency departments: A systematic review and meta-analysis

　　

目的：丙型肝炎病毒（HCV）感染仍是美国公共卫生问题。急诊科（EDs）对识别未诊断HCV感染至关重要。本研究旨在估计美国急诊科实施的HCV抗体筛查策略和linkage-to-care方法的结局。

方法：研究人员检索在线数据库（如Embase、PubMed），纳入2014年1月至2024年12月发表、评估ED环境中HCV照护级联结局的研究。必要时，研究人员调查通讯作者以明确患者导航策略。研究人员使用随机效应模型估计合并百分比及95%置信区间（CI）。

结果：21项纳入研究代表235,725人。合并HCV筛查率估计为45%，基于婴儿潮一代的靶向筛查（54%）高于普遍筛查（51%），而基于风险的靶向筛查（38%）低于普遍筛查（51%）。治疗启动和治愈的独立合并估计在替代linkage-to-care方法中高于依赖社区卫生工作者（community health workers）的方法（分别为21% vs 10%和14% vs 6%）。

结论：ED环境中HCV筛查和linkage-to-care结局仍不理想。相对于患者导航员的替代linkage-to-care方法显示改善的linkage-to-care和治愈率。加强美国ED中的linkage-to-care项目与筛查倡议可能促进HCV消除进展。

美国急诊科丙型肝炎病毒（HCV）筛查与linkage-to-care策略：系统评价与meta分析解读

研究背景与问题：在美国，约2.5至4.7百万人感染丙型肝炎病毒（HCV）。HCV可预防且可治愈，但感染人数在阿片流行驱动下持续上升；2014至2021年急性HCV病例翻倍，超过一半感染者报告注射吸毒为主要风险因素。美国卫生与公众服务部病毒性肝炎国家战略计划提出2030年消除HCV公共卫生威胁。实现该目标需识别并解决HCV照护级联（care cascade）中的诊断、linkage-to-care和治疗差距。2020年美国疾病控制与预防中心（CDC）建议18岁及以上成人普遍筛查，并对高风险者更频繁筛查。急诊科（EDs）常服务脆弱和高风险人群，如注射吸毒者（PWID）、无家可归者和无保险者，因此将常规HCV筛查整合入ED流程日益被认为可识别未诊断感染。已有研究显示基于婴儿潮一代（Baby Boomers）、基于风险和普遍筛查可改善级联结局，但尚无真实世界实施研究的系统评价比较三种筛查策略；linkage-to-care是级联核心，ED诊断者linkage-to-care低于30%，也无先前研究比较ED实施的linkage-to-care方法。因此研究人员开展本系统评价和meta分析，估计美国ED筛查和linkage-to-care干预在HCV照护级联各步骤的合并结局，分层分析作为假设生成。

关键技术方法：研究人员按系统评价和meta分析优选报告条目（PRISMA）进行，方案注册于国际前瞻性系统评价注册库（PROSPERO；CRD42024622172）。检索Embase、PubMed等，纳入2014年1月至2024年12月美国ED成人HCV筛查研究，要求报告至少两个级联步骤，排除会议摘要、评论、定性研究、方案、系统评价和综述。样本来源于21项美国ED研究，共235,725人；并调查通讯作者明确linkage-to-care策略。采用随机效应模型估计合并百分比、95%置信区间（CI）和预测区间（PI）；总体分析用logit变换与连续性校正，分层分析用Freeman-Tukey双反正弦变换；用Cochran's Q检验和I²统计量评估异质性，Egger检验评估发表偏倚，Stata SE 19.0分析。

研究结果：
3.1 纳入文章特征：共纳入21项研究，3项干预性、18项观察性。5项评估婴儿潮一代筛查，7项评估基于风险筛查，11项实施普遍筛查。16项报告linkage-to-care并接受调查，收到11项回应；重新分类后，12项使用社区卫生工作者或患者导航员，4项使用替代方法（研究工作人员2项、个案管理者1项、多策略1项）。

3.2 HCV照护级联结局：11项研究235,725名符合筛查者中，45%（95% CI 33%-57%；95% PI 9%-87%；I²=99.98，p<0.01）接受HCV抗体检测（Step 1）。404,178名检测者中10%抗体阳性；37,408名抗体阳性者中46%经HCV RNA确诊。12,713名确诊者中40%linkage-to-care，12%启动直接作用抗病毒药物（DAA）治疗，7%达到持续病毒学应答（SVR）。在启动DAA治疗者中，63%达到SVR。

3.3 按筛查策略的结局：Step 1检测率，婴儿潮一代靶向54%，普遍51%，基于风险38%。RNA阳性比例，基于风险最高53%，普遍46%，婴儿潮一代41%。DAA启动率在各策略均低：婴儿潮一代10%、基于风险11%、普遍13%；SVR分别为8%、7%、8%。

3.4 按linkage-to-care干预的结局：Step 4 linkage-to-care，社区卫生或患者导航员40%，替代方法36%。Step 5 DAA启动，替代方法21% vs 社区卫生/患者导航员10%；Step 6 SVR，替代方法14% vs 6%。

3.5 发表偏倚：Egger检验各步骤p值为0.8、0.6、0.2、0.9、0.7和0.7，未见发表偏倚证据，但各步骤研究数少，应谨慎解释。

3.6 调查结果：16项研究作者受邀，11项完成，回应率69%。多数报告协调员为社区卫生导航员、linkage-to-care专员或患者导航员。所有作者称协调员协助安排首次HCV照护预约并在初始未成功时多次随访。64%作者报告患者面临障碍时导航员未采取额外行动；91%协调员由医院或医疗机构雇用，82%资金来自私人资助。有效策略包括帮助无保险患者、促进获得治疗提供者、ED就诊时确认联系方式、提供即时检验（point-of-care testing）、建立并确保24/7协调员覆盖；挑战包括未在诊断时安排预约、缺乏即时检验、ED出院后联系困难、无保险、健康社会决定因素（如无家可归）和导航服务限制。

讨论总结：讨论指出，美国ED中HCV照护级联结局仍严重不理想。世界卫生组织（WHO）提出2030年诊断至少90%、治疗80%目标，但本研究发现持续流失：不到一半符合者检测抗体，其中10%抗体阳性，46%确诊感染。未直接测量低筛查率原因，但文献提示患者层面污名和静脉穿刺不良经历，医务人员层面认为急性照护不应筛查、时间限制、不熟悉项目，以及2014年以来美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）不报销ED HCV筛查等障碍。总体40%参加首次预约、12%启动DAA、7%达到SVR，反映无保险、Medicaid对DAA事前授权、DAA高成本、贫困、交通和住房不稳等障碍。筛查策略方面，婴儿潮一代靶向和普遍筛查检测率高于基于风险筛查；风险筛查因污名和敏感信息不披露受限。DETECT Hep C随机试验显示普遍筛查检测人数翻倍，但级联结局与靶向相似；本meta分析中基于风险筛查诊断比例更高，但DAA启动和SVR相似。治疗启动普遍低，突出linkage-to-care缺口；有效ED项目需稳健linkage-to-care后勤和基础设施。PWID克服筛查障碍后仍可参与照护，但门诊治疗 uptake 和完成率低。调查显示协调员对保留照护努力有限。替代linkage-to-care方法（社工/个案管理、健康教育者、护士、临床药师或多学科团队）治疗启动和SVR约为社区卫生工作者/患者导航员两倍，但证据有限且部分使用研究工作人员，需谨慎解释。局限性包括异质性、无偏倚风险评估、研究数少、多策略合并、未分层、专门资金和地域限制。

结论翻译：本系统评价和meta分析发现，ED环境中HCV筛查和linkage-to-care仍不理想。即使有专门资金，筛查和linkage-to-care项目在使这一脆弱人群参与照护方面仍面临挑战。虽然需要进一步研究确定最有效的HCV筛查和linkage-to-care策略，但本研究强调研究人员和政策制定者需要关注针对ED诊断HCV个体的更整体linkage-to-care方法。解决筛查、照护链接和治愈差距对于成功消除美国HCV至关重要。