《Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis》：Early outcomes after venous thromboembolism in Hispanic and non-Hispanic patients: insights from the Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica Registry
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背景：已有关于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发病率的种族和族裔差异报道，但Hispanic患者在VTE队列中仍代表性不足，其诊断后90天结局仍未完全明确。目的：比较Hispanic与非Hispanic急性VTE患者90天
背景：已有关于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发病率的种族和族裔差异报道，但Hispanic患者在VTE队列中仍代表性不足，其诊断后90天结局仍未完全明确。目的：比较Hispanic与非Hispanic急性VTE患者90天复发性VTE、大出血和死亡风险。方法：对Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica Investigators registry进行暴露匹配（exposure-matched）分析；该注册研究为前瞻性国际成人急性VTE队列。Hispanic患者按年龄、性别、索引VTE表型、活动性癌症和日历时期以1:3匹配至非Hispanic患者。匹配队列包括1792例Hispanic患者和5376例非Hispanic患者。暴露为自认Hispanic族裔。主要结局和指标为90天复发性VTE、大出血和全因死亡率。使用分层逻辑回归（hierarchical logistic regression）估计比值比（odds ratio，OR）及95%置信区间（confidence interval，CI）。结果：匹配队列平均年龄57 ± 18岁，59%为女性。90天时，复发性VTE发生于1.6%的Hispanic患者和1.2%的非Hispanic患者（绝对差0.4个百分点）；大出血分别发生于2.1%和1.7%（绝对差0.4个百分点）；复合结局（composite outcome）分别发生于3.4%和2.9%（绝对差0.5个百分点）；死亡率分别发生于4.1%和3.9%（绝对差0.2个百分点）。在完全调整模型中，Hispanic族裔与复发性VTE（OR，1.90；95% CI，1.10-3.28）、大出血（OR，1.73；95% CI，1.09-2.75）和复合结局（OR，1.77；95% CI，1.23-2.54）的比值升高相关，但与死亡率无关（OR，1.05；95% CI，0.68-1.64）。结论：在这项匹配注册分析中，自认Hispanic族裔与复发性VTE和大出血的调整后比值轻度升高相关，但与死亡率无关。尽管调整后的相对估计存在差异，绝对差异较小。这些观察性关联不应被解释为因果，因为不能排除残余混杂（residual confounding）。
论文解读：Hispanic与非Hispanic急性VTE患者90天早期结局——来自RIETE注册研究的暴露匹配分析
一、研究背景与问题
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）诊断后最初90天为临床脆弱期，复发血栓和抗凝相关出血风险最高。已有种族和族裔在VTE发病率和结局差异的报道，但早期结局证据有限，尤其Hispanic患者代表性不足。拉丁美洲流行病学数据提示VTE表现、管理和结局在卫生系统间存在变异，但仍不确定Hispanic与非Hispanic急性VTE后90天复发性VTE、大出血和死亡风险是否不同。早期治疗期抗凝选择、剂量、监测和照护转换决策重要，因患者仍处于复发和出血风险增加状态。Hispanic族裔是广泛自认社会文化分类，涵盖异质祖源、文化、地理和社会经济背景，而非离散生物学暴露；族裔与临床结局关联可能反映多种已测和未测因素。该分析并非设计用于区分这些解释。因此，研究人员在RIETE注册中采用预设暴露匹配设计评估早期结局。
二、研究开展、结论与意义
研究人员基于RIETE注册进行暴露匹配队列分析，比较Hispanic与非Hispanic急性VTE患者90天复发性VTE、大出血和死亡风险。匹配队列1792例Hispanic和5376例非Hispanic。结果显示，Hispanic族裔与复发性VTE、大出血和复合结局调整后比值升高相关，但与死亡率无关；绝对差不超过0.5个百分点。意义在于，该研究强调相对估计与绝对差异的区别，提示低绝对事件率下相对差异可能夸大临床风险；结果不支持以族裔指导抗凝管理，且观察性关联不能推断因果，残余混杂可能存在。
三、主要关键技术方法
研究人员利用RIETE（Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica）注册研究，该注册为持续、多中心、前瞻性国际注册，连续纳入客观确诊急性VTE成人，包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。纳入≥18岁急性症状性下肢DVT和/或PE、系统收集种族/族裔数据后入组且族裔信息完整者；排除缺失或模糊者。暴露为索引VTE诊断时自认Hispanic/Latino。每例Hispanic按年龄10岁组、性别、索引VTE表型、活动性癌症、诊断日历时期5年组，以1:3随机匹配非Hispanic。主要比较90天复发性VTE、大出血、全因死亡率；采用逻辑回归估计比值比（odds ratio，OR）和95%置信区间（confidence interval，CI），设未调整、临床调整和完全调整模型；并在全未匹配队列进行敏感性分析及探索性未调整亚组分析。
四、研究结果
Baseline characteristics：匹配队列平均年龄57±18岁，59%女性，两组活动性癌症均11%。匹配变量均衡，但体重、慢性肺病、已知血栓形成倾向、近期手术、初始磺达肝癸钠使用、他汀使用、抗精神病药使用、长期低分子量肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）使用、长期直接口服抗凝药（direct oral anticoagulant，DOAC）使用和地理区域仍存在标准化均数差大于0.10的不平衡。长期治疗中，Hispanic更多使用DOAC（50% vs 39%），更少使用LMWH（23% vs 30%）。地理分布差异大：Hispanic中46%欧洲、54%美洲，无亚洲/非洲；非Hispanic中88%欧洲、1.5%美洲、10%亚洲、0.1%非洲。
Ninety-Day outcomes (matched cohort)：90天绝对事件率低。复发性VTE 1.6% vs 1.2%（+0.4百分点）；大出血2.1% vs 1.7%（+0.4）；复合结局3.4% vs 2.9%（+0.5）；全因死亡率4.1% vs 3.9%（+0.2）。VTE相关死亡0.2% vs 0.3%（-0.1）；出血相关死亡0.1% vs 0.2%（-0.1）。绝对差异均小。
Association between Hispanic ethnicity and outcomes：未调整分析中Hispanic族裔与复发性VTE、大出血或死亡无显著关联。临床调整后，Hispanic族裔与复发性VTE和大出血比值升高相关，并在完全调整模型保持一致：复发性VTE OR 1.90（95% CI 1.10-3.28）、大出血OR 1.73（1.09-2.75）、复合结局OR 1.77（1.23-2.54）。全因死亡率无显著关联OR 1.05（0.68-1.64），病因特异性死亡率也无显著关联。
Unmatched cohort analyses：全队列1794例Hispanic和47483例非Hispanic。粗率复发性VTE、大出血和复合结局两组相似；但全因死亡率Hispanic较低（4.1% vs 7.0%）。调整临床特征和治疗变量后，Hispanic族裔与大出血OR 1.53（1.04-2.23）和复合结局OR 1.41（1.04-1.92）比值升高相关，复发性VTE或死亡率无显著差异。
Sensitivity analyses：探索性未调整亚组估计变异大且不精确。复发性VTE OR：无活动性癌症1.32（0.85-2.05）、PE 0.78（0.43-1.43）、DOAC 1.71（0.40-7.35）、年龄小于65岁1.12（0.73-1.74）。大出血估计0.90至1.13，所有95%CI跨过无效值。因亚组模型未调整，不能与完全调整主分析直接比较。按地理区域探索性未调整分析，欧洲Hispanic vs 非Hispanic的复发性VTE OR 1.88（1.17-3.03）、大出血1.46（0.98-2.17）、全因死亡0.59（0.41-0.85）；美洲相应为0.37（0.17-0.82）、0.64（0.28-1.49）、0.80（0.51-1.27）。作者强调这些未调整探索性结果不应解释为地理区域导致或修饰关联。
五、讨论总结与结论翻译
讨论认为，Hispanic族裔与诊断后最初90天复发性VTE和大出血调整后比值升高相关，但与死亡率无关；绝对风险差不超过0.5个百分点，临床幅度有限。相对差异在低绝对事件率下可能高估风险感知。注册研究未直接测量社会经济状况、医疗可及、结构不平等或文化因素，因此观察到的关联不能归因于这些机制。Hispanic族裔应解释为广泛自认社会文化分类而非离散生物学暴露。潜在解释包括患者特征残余混杂、治疗选择、参与中心差异、地理组成及未测社会经济或医疗相关因素；本研究不能区分或排除。早期诊断后为脆弱期，抗凝治疗、照护转换和临床稳定性动态变化。治疗变量可能为中间变量或混杂因素，完全调整估计仅为治疗调整关联而非直接或因果效应。抗凝选择差异是一种可能解释：Hispanic更常用DOAC、较少用LMWH，但注册数据未确定选择原因或治疗差异是否中介关联。其他假设包括治疗连续性、随访和患者层面障碍如健康素养（health literacy），因未直接捕获，应作为未来研究假设。鉴于绝对差异小和观察性设计，结果不支持用族裔指导抗凝管理或归因于特定照护过程。探索性未调整亚组中美洲Hispanic vs 非Hispanic估计低于欧洲，尤其复发性VTE；但地理分布不均、未调整、区域差异可能反映患者特征、参与中心、治疗模式、未测因素或偶然，且暴露组地理重叠有限，不应解释为效应修饰（effect modification）。既往多国研究报道VTE表现、管理和结局地理变异，支持区域变异可能性，但不能确定原因。局限性：观察性不能因果；匹配仅平衡已测变量，不能处理未测混杂；体重、已知血栓形成倾向和抗凝选择等残余差异可能影响调整估计，尤其绝对差异小；地理重叠有限，非Hispanic包括亚洲和非洲，欧洲/美洲比例差异大，虽调整地理区域仍可能残余混杂并限制区域分层解释；注册未捕获社会经济学、医疗可及、治疗依从、照护转换和中心实践模式。总结：自认Hispanic族裔与早期复发性VTE和大出血调整后轻度升高相关，非死亡；绝对差异小；探索性亚组美洲估计低于欧洲但未证明地理或医疗系统因素导致；残余混杂可能；未来需直接测量医疗可及、社会经济状况、治疗依从、照护提供和中心实践以阐明机制。
研究结论翻译：在这项匹配注册分析中，自认Hispanic族裔与复发性VTE和大出血的调整后比值轻度升高相关，但与死亡率无关。尽管调整后的相对估计存在差异，绝对差异较小。这些观察性关联不应被解释为因果，因为不能排除残余混杂。
作者：Lizbeth Cabrera、Alfonso Tafur、Leticia Guirado-Torrecillas、Jose Maria Pedrajas、Fares Moustafa、Concepción Falgá、Aída Gil-Díaz、Andris Skride、Javier Pagán Escribano、Manuel Monreal。
