《Resuscitation》：Rescue-breathing versus chest compression-only bystander cardiopulmonary resuscitation in non-cardiac out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide retrospective cohort study
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背景：人工呼吸心肺复苏（rescue-breathing cardiopulmonary resuscitation, RB-CPR）的作用在指南推荐强调单纯胸外按压心肺复苏（chest compression-only CPR, CO-CPR）的背景下仍存在
背景：人工呼吸心肺复苏（rescue-breathing cardiopulmonary resuscitation, RB-CPR）的作用在指南推荐强调单纯胸外按压心肺复苏（chest compression-only CPR, CO-CPR）的背景下仍存在争议。本研究评估了旁观者实施的RB-CPR与日本非心源性院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者死亡率和不良神经功能预后的关联。
方法：这项回顾性全国性队列研究纳入了2012年至2023年间在日本Utstein登记处（All-Japan Utstein Registry）登记的非心源性OHCA患者。排除心脏病因或创伤性原因以及未启动复苏的患者。分析仅限于接受过旁观者CPR、有记录的胸外按压以及有人工呼吸信息的患者。使用具有稳健方差的修正泊松回归（modified Poisson regression）估计校正风险比（adjusted risk ratios, RRs）。进行了预先设定的亚组和敏感性分析。
结果：在154,137名患者中，20,124名（13.1%）接受了RB-CPR，134,013名（86.9%）接受了CO-CPR。RB-CPR与30天死亡率（校正RR 0.98，95% CI 0.98–0.99）和30天不良神经功能预后（校正RR 0.99，95% CI 0.99–0.99）的风险轻度降低相关。在儿科患者中，RB-CPR与两种结局的风险降低相关，但在成人或老年患者中未观察到明显差异。在儿科患者和溺水相关心脏骤停患者中关联最强，在窒息患者中关联较为温和。
结论：对于非心源性OHCA，RB-CPR后30天死亡率和不良神经功能预后低于CO-CPR，尤其是在儿科患者中。尽管CO-CPR在旁观者CPR中仍然重要，但人工呼吸可能仍有获益，特别是在儿科患者以及溺水或窒息相关心脏骤停患者中。
非心源性院外心脏骤停中旁观者人工呼吸心肺复苏与单纯胸外按压心肺复苏的比较：一项全国性回顾性队列研究的解读
一、研究背景与目的
院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）是全球范围内重大的公共卫生问题，具有高死亡率和幸存者中显著的神经功能致残率。早期旁观者干预，尤其是心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR），在改善OHCA后的生存率和神经功能预后方面发挥着关键作用。传统CPR包括胸外按压和人工呼吸两部分，然而在当代旁观者CPR中人工呼吸是否具有获益仍存在持续争议。既往研究已表明，与完全不进行旁观者CPR相比，实施单纯胸外按压心肺复苏（chest compression-only CPR, CO-CPR）的生存率更高，且在推测为心源性病因的成人中，CO-CPR可能达到与传统CPR相似的结果。这些发现促使指南推荐强调对非专业施救者采用CO-CPR，主要因其简单易行，从而在2010年复苏指南中实现了从传统的气道–呼吸–循环（A–B–C）顺序向循环–气道–呼吸（C–A–B）顺序的重大范式转变。相反，人工呼吸已被证明在窒息引起的心脏骤停中很重要，尤其是在儿科患者中，呼吸衰竭和低氧血症是常见的诱发因素。然而，既往大多数研究聚焦于整体OHCA人群或特定病因，对非心源性原因和年龄特异性效应的关注有限。因此，人工呼吸是否在非心源性OHCA患者中提供额外获益仍不清楚。本研究利用日本全国性登记数据，评估了旁观者实施的人工呼吸心肺复苏（rescue-breathing CPR, RB-CPR）与非心源性OHCA患者死亡率和不良神经功能预后的关联。
二、研究方法概述
这是一项回顾性队列研究，数据来源于日本全国性的All-Japan Utstein Registry，该登记处依据Utstein指南建立，自2005年起收集OHCA患者数据。研究分析了2012年1月至2023年12月间记录的OHCA患者。研究将非心源性OHCA作为目标人群，因为许多非心源性OHCA病因以低氧血症或呼吸衰竭为先导，人工呼吸在该人群中可能具有更大的生理学意义。排除标准包括创伤性OHCA以及未启动复苏的患者。分析仅限于接受过旁观者CPR、有记录的胸外按压以及有人工呼吸信息的患者。主要结局为30天死亡率，次要结局为30天不良神经功能预后，定义为脑功能分级（Cerebral Performance Category, CPC）3分（重度残疾）、4分（昏迷或植物状态）或5分（死亡）。研究人员使用具有稳健方差的修正泊松回归（modified Poisson regression）估计风险比（risk ratios, RRs）和95%置信区间（confidence intervals, CIs）。多变量模型调整了预先选择的临床相关协变量，包括年龄、性别、目击心脏骤停、调度员辅助CPR指导、旁观者使用自动体外除颤器（automated external defibrillator, AED）、推测的心脏骤停原因以及呼叫至急救医疗服务（emergency medical service, EMS）接触时间。年龄分为三组：儿科（<18岁）、成人（18–64岁）和老年（≥65岁）。研究人员还进行了预先设定的按年龄组和推测心脏骤停原因分类的亚组分析，以及使用更窄年龄分层的敏感性分析。分析仅使用完整病例，未对缺失数据进行插补。
三、研究结果
1. 研究人群特征与CPR类型分布
最终研究人群包括154,137名患者，其中20,124名（13.1%）接受了RB-CPR，134,013名（86.9%）接受了CO-CPR。与CO-CPR组相比，RB-CPR组目击心脏骤停和旁观者使用AED的比例更高，但调度员辅助CPR指导的比例较低。两组推测原因的分布也存在差异，RB-CPR组呼吸系统原因更为常见。时间趋势分析显示，从2014年到2023年，RB-CPR的比例从20.7%下降至2019年的15.7%，在COVID-19大流行期间进一步下降（2020年为12.8%，2021年为6.7%），并在大流行后时代保持低位（2022年为5.6%，2023年为5.7%）。
2. 总体结局分析
在总体分析中，经过潜在混杂因素调整后，RB-CPR与30天死亡率（校正RR 0.98，95% CI 0.98–0.99）和30天不良神经功能预后（校正RR 0.99，95% CI 0.99–0.99）的风险轻度降低相关。尽管这些关联具有统计学显著性，但效应量很小，研究人员指出考虑到全国性登记处的大样本量，即使很小的差异也可能达到统计学显著性，因此应谨慎解读总体关联，需结合效应量和临床相关性而非仅依赖统计学显著性。
3. 年龄分层分析
年龄分层分析显示，在儿科患者中，RB-CPR与30天死亡率（校正RR 0.88，95% CI 0.83–0.94）和不良神经功能预后（校正RR 0.90，95% CI 0.86–0.94）的风险降低相关。相比之下，在成人（30天死亡率校正RR 0.99，95% CI 0.98–1.01；不良神经功能预后校正RR 0.99，95% CI 0.98–1.01）或老年患者（30天死亡率校正RR 0.99，95% CI 0.99–1.00；不良神经功能预后校正RR 1.00，95% CI 1.00–1.00）中，调整潜在混杂因素后未观察到RB-CPR与CO-CPR之间的明显差异。敏感性分析使用更窄的年龄分层显示出一致的结果，儿科患者中的关联最强。
4. 病因特异性分析
按推测心脏骤停原因分类的分析显示，在溺水引起的心脏骤停患者中，RB-CPR与30天死亡率（校正RR 0.94，95% CI 0.92–0.96）和不良神经功能预后（校正RR 0.95，95% CI 0.93–0.97）的风险降低相关。在窒息引起的心脏骤停患者中也观察到与30天死亡率降低的温和关联（校正RR 0.95，95% CI 0.90–1.00）。其他原因特异性比较的关联较小或不明确。年龄和原因特异性联合分析显示，在儿科溺水相关OHCA患者中，RB-CPR与30天死亡率（校正RR 0.67，95% CI 0.55–0.82）和不良神经功能预后（校正RR 0.73，95% CI 0.63–0.84）的风险降低相关最为显著。在成人溺水相关OHCA患者中也观察到类似但较温和的关联（30天死亡率校正RR 0.91，95% CI 0.86–0.97；不良神经功能预后校正RR 0.93，95% CI 0.88–0.98）。在儿科呼吸系统原因患者中，RB-CPR与30天死亡率降低相关（校正RR 0.88，95% CI 0.78–0.99），但与不良神经功能预后无关。
四、讨论与结论
讨论部分指出，在这项基于全国性登记处的非心源性OHCA患者研究中，旁观者实施的RB-CPR与CO-CPR相比，与30天死亡率和不良神经功能预后的轻度降低相关。尽管总体人群中的关联具有统计学显著性，但效应量较小，应谨慎解读。这些关联在儿科患者中最为显著，在成人或老年患者中调整潜在混杂因素后未观察到明显差异。病因特异性分析进一步表明，RB-CPR的潜在获益因心脏骤停的潜在病因而异，在溺水相关病例中关联最强。这些发现提示，即使在以按压为重点的复苏指南的当代，人工呼吸在特定人群中可能仍具有生理学获益，特别是儿科患者以及溺水或窒息相关OHCA患者。研究人员强调，CO-CPR的广泛采用可能通过简化非专业施救者的复苏程序促进了旁观者CPR率的提高，其公共卫生重要性不应被削弱。然而，鉴于在儿科患者和非心源性病因患者中观察到的通气潜在获益，RB-CPR比例的显著下降引发了关于调度员辅助CPR指导、公众CPR教育以及未来指南建议应如何在程序简便性与特定人群的生理有效性之间取得平衡的重要问题。
研究结论为：在这项非心源性OHCA患者的全国性队列研究中，与旁观者提供的CO-CPR相比，RB-CPR与30天死亡率和不良神经功能预后的轻度降低相关。年龄分层分析显示RB-CPR的潜在获益主要在儿科患者中，在成人或老年患者中未观察到明显差异。病因特异性分析进一步表明，人工呼吸的潜在获益可能因心脏骤停的潜在病因而异，在溺水相关OHCA中关联最强。尽管CO-CPR对于提高旁观者参与CPR仍然至关重要，但本研究的发现表明，在以按压为重点的复苏指南时代，人工呼吸不应被视为不必要的，特别是对于儿科患者以及溺水或窒息引起的心脏骤停患者。
