《Resuscitation Plus》：Rhythm-Specific Regional Variation in Neurological Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Nationwide Registry Study in Japan
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背景：院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）后的结局存在地区差异已在全球范围内被报道；然而，其幅度是否因初始心律不同而异仍未知。本研究旨在根据初始心律评估OHCA后神经功能结局的都道府县层面变异。方法：这项回顾
背景：院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）后的结局存在地区差异已在全球范围内被报道；然而，其幅度是否因初始心律不同而异仍未知。本研究旨在根据初始心律评估OHCA后神经功能结局的都道府县层面变异。方法：这项回顾性观察性研究纳入2019年至2023年在全日本Utstein注册登记中登记的无创伤性OHCA成年患者。根据初始心律，患者被分类为可电击心律、无脉性电活动（pulseless electrical activity, PEA）或心搏停止。分别对每个心律组拟合混合效应logistic回归模型，以1个月时良好神经功能结局[定义为Cerebral Performance Category（CPC）1–2]为因变量，以都道府县为随机效应。都道府县层面变异采用中位优势比（median odds ratios, MORs）量化。结果：在616,519名参与者中，46,575例为可电击心律，142,073例为PEA，427,871例为心搏停止。良好神经功能结局分别发生于22.3%、2.7%和0.2%的患者。MORs分别为可电击心律1.19、PEA 1.31和心搏停止1.65，表明随心律类别不同，都道府县层面变异逐渐增大。结论：良好神经功能结局的都道府县层面变异幅度因初始心律类别而异，其中心搏停止患者最大。这些地区差异的机制仍不清楚。未来对地区与医疗系统特征的研究可能有助于识别与OHCA结局差异相关的潜在可干预因素。
研究背景与问题：院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）仍是全球重大公共卫生挑战，尽管复苏护理不断进步，其死亡率仍高。改善OHCA结局不仅需要优化个体患者管理，也需要评估急救医疗服务（emergency medical services, EMS）和地区医疗系统表现。既往研究显示，OHCA结局在国家、地区和医疗系统间存在地理变异，可能反映旁观者反应、EMS表现、医院资源和区域复苏实践差异。日本多项基于全国性Utstein注册登记的研究记录了OHCA结局地区变异，但初始心律是否影响该变异幅度尚不清楚。初始心律是OHCA结局的主要决定因素：可电击心律（shockable rhythm）患者结局明显优于无脉性电活动（pulseless electrical activity, PEA）或心搏停止（asystole）患者。心搏停止预后最差，可能更易受早期识别、旁观者与EMS反应、复苏实践、转运及后续院内治疗地区差异影响；由于良好神经功能结局罕见，小幅绝对差可能造成较大相对差。因此，研究人员旨在评估都道府县层面OHCA后神经功能结局变异是否因初始心律而异，并假设变异幅度不同，心搏停止患者最大。
研究人员开展的研究、结论及意义：研究人员使用2019—2023年全日本Utstein注册登记（All-Japan Utstein Registry）数据，纳入成人无创伤性OHCA，按初始心律分为可电击、PEA和心搏停止三组，分别拟合混合效应logistic回归，以都道府县为随机效应，将良好神经功能结局定义为1个月存活且Cerebral Performance Category（CPC）1–2，采用中位优势比（median odds ratio, MOR）量化都道府县变异。结果显示，三组良好神经功能结局分别发生于22.3%、2.7%和0.2%的患者，MOR分别为1.19、1.31和1.65，正式比较证实三组都道府县方差显著不同，心搏停止最大。敏感性分析中心搏停止MOR仍最高。该研究意义在于提出OHCA结局地区变异具有心律特异性，心搏停止人群是未来研究与干预重点，但未确定机制。
关键技术方法：这项回顾性观察性研究样本来源于2019—2023年全日本Utstein注册登记，纳入成人无创伤性OHCA，排除年龄<18岁、创伤性OHCA及不合理时间间隔（负值或呼救至EMS接触或EMS接触至入院超过24 h）者。按初始心律分为可电击、PEA和心搏停止。主要结局为1个月时良好神经功能结局，即CPC 1–2。对每个心律组拟合混合效应logistic回归，都道府县为随机效应；固定效应包括年龄、性别、医师提供的院前高级生命支持（advanced life support, ALS）、目击心脏骤停、旁观者心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）、心脏病因、呼救至EMS接触时间、EMS接触至入院时间。以MOR量化地区变异；用似然比检验和Holm法比较不同心律类别方差；进行敏感性分析和心搏停止目击状态探索性分析；计算都道府县随机效应的Pearson相关系数。
研究结果：
研究人群与基线特征：2019—2023年注册664,646例OHCA，最终616,519例纳入。可电击46,575例，PEA 142,073例，心搏停止427,871例。可电击患者更年轻、男性更多、心脏病因更多。良好神经功能结局分别为22.3%、2.7%、0.2%。旁观者自动体外除颤器（automated external defibrillator, AED）信息缺失386,236例，院前高级气道和肾上腺素信息缺失35,330和31,262例。粗略都道府县良好结局率范围：可电击12.8%–28.6%，PEA 1.1%–6.1%，心搏停止0.04%–1.10%。
按心律类别的都道府县层面变异：主要混合效应模型中，MOR为可电击1.19（95% CI 1.14–1.26）、PEA 1.31（1.23–1.42）、心搏停止1.65（1.47–1.91）。跨心律正式比较总体P<0.001；两两比较：可电击 vs PEA Holm校正P=0.016，可电击 vs 心搏停止P<0.001，PEA vs 心搏停止P=0.004。都道府县特异随机效应OR范围：可电击0.62–1.36，PEA 0.57–2.06，心搏停止0.39–4.66。都道府县随机效应正相关：可电击与PEA r=0.74（95% CI 0.57–0.85），可电击与心搏停止0.54（0.30–0.72），PEA与心搏停止0.79（0.65–0.88）。
敏感性分析：额外调整院前高级气道管理和肾上腺素后，MOR为可电击1.38（1.29–1.49）、PEA 1.35（1.26–1.46）、心搏停止1.65（1.47–1.91）。排除旁观者CPR后，MOR为1.20（1.15–1.26）、1.30（1.22–1.40）、1.63（1.45–1.89）。两项分析中，心搏停止MOR最高。
心搏停止患者按目击状态的探索性分析：目击心脏骤停MOR 1.63（1.44–1.92），非目击1.97（1.64–2.54）；非目击数值较高，但都道府县方差差异不显著（似然比检验P=0.071）。因此原文认为该结果属假设生成。
讨论部分总结：研究人员在讨论中指出，本全国注册研究显示OHCA后神经功能结局都道府县变异因初始心律而异，正式比较证实三组不同，心搏停止最大，且在调整院前高级气道/肾上腺素或排除旁观者CPR后仍最高。可电击心律患者通常较有利，早期识别、旁观者CPR和及时除颤改善结局；心搏停止预后差、良好神经结局极罕见，可能对识别时机、旁观者反应、EMS实践、转运和院内治疗等地区系统差异更敏感，但原文强调本研究未直接测量许多地区特征，不能确定因果。也需考虑心搏停止良好结局罕见导致小幅绝对差转化为较大相对差、临床异质性、医院资源、复苏后护理、继续/终止复苏和do-not-attempt-resuscitation实践等未完全记录因素。心搏停止亚组中非目击MOR数值较高，但差异不显著，解释为假设生成。跨心律随机效应正相关提示共同区域因素并存，但方差幅度仍有心律特异性。未来结合EMS组织、社区反应、医院特征和复苏后护理的研究，或比较不同结局模式地区，有助于识别可干预因素。局限性包括观察性设计不能因果推断、残余混杂、未在primary模型中调整肾上腺素和高级气道、心搏停止结局罕见精度有限、都道府县层面聚合未捕获区内/医院间差异、研究期覆盖COVID-19大流行、外推性有限。
研究结论翻译：使用全国性OHCA注册登记，本研究表明良好神经功能结局的都道府县层面变异因心律类别而异，并心搏停止患者最大。在心搏停止患者中，非目击心脏骤停的MOR点估计数值高于目击心脏骤停，但差异不显著。这些发现表明地区变异幅度存在心律特异性差异，但未确立这些差异的机制。未来比较不同结局模式地区（包括高绩效地区）并结合详细地区和医疗系统特征的研究，可能有助于识别与OHCA后结局差异相关的潜在可干预因素。
