院外心脏骤停除颤策略——一项随机临床试验方案（STRAT-DEFI）

《Resuscitation Plus》：Strategies for Defibrillation during Out-of-Hospital Cardiac Arrest – Protocol for a Randomised Clinical Trial

　　

摘要
背景：目前关于复苏过程中哪种除颤策略最有效仍缺乏证据。对于难治性可电击心律患者，前-后电极板放置和双序贯除颤（Double Sequential Defibrillation, DSD）已被提议作为标准前-侧除颤的替代方案，但现有证据仍然有限。
目的：本试验将调查在成人院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA）且存在可电击心律时，使用前-后除颤和双序贯除颤相较于标准前-侧除颤是否在30天生存率上存在差异。
方法：本试验为研究者发起的、个体随机、三组临床试验，纳入对象为成人院外心脏骤停患者，这些患者至少接受过一次紧急医疗服务（Emergency Medical Services, EMS）除颤尝试，且末次已知心律为可电击心律，并有现场两台手动除颤器可用。参与者按1:1:1随机分配至前-侧除颤、前-后除颤或双序贯除颤。该试验计划在丹麦、芬兰、比利时和爱尔兰开展。主要结局为30天生存率，关键次要结局为90天生存率以及采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评估的30天和90天神经功能状态。其他结局包括自主循环恢复（Return of Spontaneous Circulation, ROSC）、住院去向、健康相关生活质量以及更长期生存和神经学结局。计划样本量为909名参与者。入组始于2025年3月。截至2026年9月已入组320名患者。该试验已在ClinicalTrials.gov注册（标识号：NCT06781892）。

院外心脏骤停除颤策略的随机试验方案解读：STRAT-DEFI

院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA）每年在全球影响约400万人，其中丹麦约有27.5万例；其预后极差，丹麦30天存活率仅约7.5%。在心脏骤停患者中，15%–20%存在初始可电击心律，即心室颤动（Ventricular Fibrillation, VF）或无脉性室速（pulseless Ventricular Tachycardia, pVT），此类患者的生存率高于不可电击心律患者。然而，约75%的可电击心律患者对初次除颤无反应，这部分患者生存希望渺茫。研究人员既往在丹麦的试验数据显示，接受至少一次EMS除颤的OHCA患者30天生存率仅为20%。目前关于复苏期间最有效的除颤策略缺乏证据。2025年欧洲指南推荐成人心脏骤停的初始电极板放置位置为前-侧位，但针对难治性可电击心律，存在改换前-后位电极板放置的替代策略，以及使用两台除颤器分别以叠加方式在前-侧和前-后位置进行双序贯除颤（Double Sequential Defibrillation, DSD）的第三种选择。然而，这些替代策略的现有证据十分有限。唯一一项比较这些策略的整群随机临床试验——难治性心室颤动除颤策略（DOSE-VF）试验，纳入了三次除颤失败的难治性VF患者，结果提示两种替代策略可提高出院存活率。但由于方法学局限，国际复苏联合委员会仅给出弱推荐，欧洲复苏委员会也建议不要常规使用双序贯除颤。

为填补这一知识空白，研究人员设计了院外心脏骤停除颤策略试验（STRAT-DEFI），这是一项研究者发起的、个体随机、三组临床试验，在丹麦、芬兰、比利时和爱尔兰的院前环境中进行。试验纳入年龄≥18岁、由EMS实施至少一次除颤、末次已知心律为可电击心律，且现场配备两台手动除颤器的OHCA患者。排除标准包括创伤或烧伤所致心脏骤停、既往已入组，以及现场临床人员判断无法进行后侧电极板放置。参与者按1:1:1随机分配至标准前-侧除颤、前-后除颤或双序贯除颤，随机序列由独立人员准备，并按国家分层、采用12个区组随机化，通过不透明密封信封现场分配。由于干预涉及在积极复苏过程中改变电极板位置和除颤流程，实施干预的临床人员无法设盲，但患者和进行长期随访的结局评估者保持设盲。主要结局为30天生存率，关键次要结局为90天生存率及30天和90天神经功能，后者采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评估并分为良好（0–3）与不良（4–6）。其他结局包括任何自主循环恢复（Return of Spontaneous Circulation, ROSC）、入院时ROSC、持续ROSC、住院去向、健康相关生活质量（采用EQ-5D-5L问卷）以及180天和1年的扩展随访。样本量计算基于既往丹麦OHCA试验和DOSE-VF试验，假设标准组30天生存率为20%，干预组为30%（风险比1.50），采用O’Brien-Fleming法确定最终分析alpha为4.5%，并计入两次中期分析，每组需303例，总计909例，检验效能为80%。统计分析在改进意向治疗原则下进行，调整国家分层和预设强预后因素（年龄、目击状态、早期心肺复苏），并采用顺序检验以控制总体I类错误。试验设独立数据监测委员会，负责按30天生存率预设的获益和危害停止标准，但不设无效性停止标准。

在关键技术方法方面，研究者采用多国多中心随机对照设计，以不透明随机信封实现现场分配隐藏；双序贯除颤组使用两台除颤器由同一操作者先后触发放电；长期随访由经过培训的设盲研究人员通过电话访谈完成，使用mRS、脑功能表现类别（Cerebral Performance Category, CPC）和EQ-5D-5L评估；同时收集心脏骤停核心结局集（Core Outcome Set for Cardiac Arrest, COSCA）中的指标。样本来源为丹麦、芬兰、比利时、爱尔兰的紧急医疗服务（EMS）体系，并参考了丹麦既往试验和DOSE-VF试验的数据进行样本量计算。

研究结果方面，原文仅有试验状态（Status）报告，尚无临床干预结果。截至2026年9月，研究已在丹麦中部大区启动并于2025年3月开始入组，随后丹麦所有参与站点均已启动；共入组320名患者。2026年春季，芬兰和比利时部分站点也开始入组；爱尔兰正在寻求伦理批准。该试验已在ClinicalTrials.gov注册（NCT06781892）。

讨论部分指出，2025年欧洲复苏委员会指南进一步强调了替代除颤策略证据的迫切性，并在指南中引用STRAT-DEFI作为未来可为双序贯除颤推荐提供信息的研究。与DOSE-VF试验相比，STRAT-DEFI人群更宽泛：既允许初始非可电击心律者在复苏过程中接受一次除颤后入组，也允许仅接受一次除颤后入组，而非必须三次连续除颤失败。目前还有另外三项欧洲试验在探索替代除颤策略，但多聚焦于初始可电击心律或难治性VF。STRAT-DEFI存在一些潜在局限：仅纳入现场有两台除颤器的情况；双序贯除颤的两次电击时序尚无标准化方法，可能削弱时序相关效应；试验未设盲；且效能不足以直接比较两个干预组。安全性方面，既往研究提示同时放电可能导致除颤器损坏，而本试验要求顺序放电，并监测设备损伤、意外电击及不良事件。此外，试验还将收集数据以验证DOSE-VF试验中关于难治性和复发性VF亚型获益的次要分析结果。

研究结论可概括为：STRAT-DEFI是一项在多个欧洲国家开展的大型随机临床试验，旨在比较前-后除颤和双序贯除颤与标准前-侧除颤对成人OHCA可电击心律患者30天生存率的影响。该试验结果将为替代除颤策略的有效性提供更高质量的随机对照证据，从而为未来复苏指南和临床决策提供依据。