《Resuscitation Plus》：Intra-arrest strategies to treat cardiac arrest due to a non-opioid toxicological causes in adults and children: a systematic review
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目的：总结关于对因推测毒理学原因（presumed toxicological cause）导致心脏骤停（cardiac arrest）的成人和儿童，在持续心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）期间对标准高级生命支持（
目的：总结关于对因推测毒理学原因（presumed toxicological cause）导致心脏骤停（cardiac arrest）的成人和儿童，在持续心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）期间对标准高级生命支持（advanced life support, ALS）进行特定调整有效性的证据。
方法：研究人员检索了MEDLINE（OVID平台）、Embase（OVID平台）和Cochrane CENTRAL，从建库至2026年7月22日，纳入具有对照组的观察性（observational）和干预性（interventional）研究。研究人员排除了专门聚焦阿片类药物毒性（opioid toxicity）的研究。两名作者独立筛选研究进行纳入。主要结局为30天生存（30-day survival）。研究人员使用Cochrane推荐工具评估偏倚风险（risk of bias），并使用GRADE系统评估证据确定性（certainty of evidence）。
结果：研究人员纳入四项观察性研究，其中无一项专门聚焦儿童，三项纳入少于100例患者。研究检查了一般毒理学原因（general toxicological causes）（n=2）、烟雾吸入（smoke inhalation）和氰化物中毒（cyanide poisoning）（n=1）、以及β-受体阻滞剂（beta-blocker）和钙通道阻滞剂（calcium-channel blocker）过量（n=1）。所有研究均处于严重偏倚风险（critical risk of bias）。在四项研究中，共报告了九项干预措施。虽然一些干预措施与获益或危害相关，但效应估计非常不精确且难以解释。最大研究（1545例患者）报告，在疑似药物过量（suspected drug overdose）导致的院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest）中使用碳酸氢钠（sodium bicarbonate）与较低的出院生存（survival to hospital discharge）相关（调整比值比（adjusted odds ratio）0.16，95%置信区间（confidence interval）0.08–0.31）。
结论：当前证据不支持对因推测毒理学原因导致心脏骤停的成人或儿童，在心脏骤停期间修改标准高级生命支持。注册：PROSPERO CRD420251149412。
毒物所致心脏骤停（cardiac arrest）在临床中并不常见，各研究报告发生率约为每10万人年0.26至4.25次，并随环境不同而变化。推测由毒理学原因（toxicological cause）导致的心脏骤停比例，在儿童院内心脏骤停和院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）中约1%，在成人OHCA中约8%。与其他OHCA原因相比，过量所致病例更常表现为非可除颤心律，并且常无人目击。尽管如此，该患者队列的结局常优于一般心脏骤停人群，可能反映其更有利的患者特征，如较年轻以及心脏骤停原因潜在可逆。此外，部分患者存在有组织电活动但无脉搏，可能为低血压而非真正心脏骤停，即“假性无脉电活动”（pseudo-PEA）。国际成人和儿童复苏指南将毒物列为心脏骤停的潜在“可逆原因”。临床医生的关键挑战在于，是否确实有治疗能够“逆转”毒物相关心脏骤停，以及何时需要修改标准高级生命支持（Advanced Life Support, ALS）以处理推测的毒理学原因。在心脏骤停背景下，关键考虑包括具体毒理学原因不确定、任何解毒剂是否可即时获得，以及该解毒剂在心脏骤停中的有效性不确定。例如，在阿片诱导心脏骤停中，给予阿片拮抗剂并不一致地与改善临床结局相关；这可能反映阿片主要通过呼吸抑制和相关低氧血症导致心脏骤停，而心脏骤停中通过通气和补充氧治疗。历史上，国际复苏联络委员会（International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）分别审查了特定毒物证据，包括β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和局麻药；除心脏骤停管理外，既往ILCOR综述也包括危及生命的毒物诱导呼吸抑制或低血压管理。近期一项ILCOR系统综述专门聚焦阿片诱导心脏骤停。研究人员开展本系统综述，以填补针对所有其他毒理学原因的停搏期间策略的知识空白。研究人员开展了一项系统综述，并得出当前证据不支持对成人或儿童因推测毒理学原因导致的心脏骤停常规修改标准ALS。其重要意义在于明确了该领域可靠证据匮乏，提示在缺乏直接证据时修改ALS算法存在不确定性。
关键技术方法：该研究前瞻性注册于PROSPERO（CRD420251149412），遵循ILCOR方法学指南和系统综述和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses, PRISMA）报告规范。研究人员检索MEDLINE（OVID平台）、Embase（OVID平台）和Cochrane CENTRAL，从建库至2026年7月22日，纳入评估成人或儿童因非阿片类推测毒理学原因发生心脏骤停、在持续心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）期间修改标准ALS与对照比较的随机或非随机对照研究、中断时间序列、对照前后研究或队列研究。样本队列来源包括澳大利亚急诊医疗服务（emergency medical service, EMS）系统、美国覆盖三个州的毒物服务机构、法国EMS系统和法国两家医院。主要结局为30天生存；使用Cochrane推荐工具、非随机研究偏倚风险工具（ROBINS-I）v2和GRADE评估偏倚风险及证据确定性；数据合成采用叙述性合成，并计算比值比（odds ratio, OR）及95%置信区间（confidence interval, CI）。
研究结果：
研究筛选共识别9,938条记录，去重后8,526条，标题和摘要筛选后90条，数据库检索获得4项符合研究。引用追踪和试验注册检索额外19条，筛选后无符合。一项儿童研究因毒理学原因与代谢异常合并分析且毒理学原因占该队列不足5%而被排除。四项符合研究均为回顾性队列研究，纳入10至1545例受试者。两项研究使用单一EMS系统数据，一项研究纳入来自两家医院的患者，最后一项使用覆盖美国三个州的毒物服务数据。一项研究仅纳入心脏骤停患者，三项研究将心脏骤停患者作为较大队列的亚组报告。一项研究仅纳入成人。其余三项中，一项研究在表格中提供患者层面数据，但因儿童接受干预不明确而无法用于分析；一项研究报道整个队列年龄范围为14至89岁，但心脏骤停亚组中是否有儿童未知；第三项研究整个队列平均年龄为48岁（标准差17），因此可能极少甚至没有儿童。结局报告包括自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）（一项研究）、重症监护病房（intensive care unit, ICU）出院生存（一项研究）和出院生存（三项研究）。无研究报告良好神经结局生存或健康相关生活质量。
偏倚风险与证据确定性：所有研究因未测量混杂而被判定为严重偏倚风险。此外，四项研究中三项仅报告未调整分析或提供患者层面数据以进行此类分析；剩余一项研究调整了一些基线特征，但未考虑复苏时间偏倚（resuscitation time bias），可能对干预组不利。对于所有干预措施及相关结局，证据确定性均评估为极低，主要反映观察性研究设计，并因极其严重的偏倚风险和不精确性而降级。
General toxicological causes：两项研究探索一般毒理学原因导致的心脏骤停，一项评价碳酸氢钠（sodium bicarbonate）效果，一项评价体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）效果。
Sodium bicarbonate：在一项基于注册的研究中，1545名澳大利亚EMS系统成人OHCA疑似药物过量患者使用碳酸氢钠与较低的出院生存几率相关（调整OR 0.16，95%CI 0.08–0.31；极低确定性证据）。
Extracorporeal CPR：对于体外心肺复苏，唯一可用研究比较了10名患者，其中3名入住提供ECPR的医院，7名入住不提供ECPR的医院。ECPR与ICU出院生存几率增加相关（100% vs 0%，未调整OR 105.00，95%CI 1.71–6465.14；极低确定性证据）。Masson 2012报告的是ICU出院。
Calcium-channel blockers and beta-blockers：
Multiple interventions：Cole等描述了61名成人因β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量后发生心脏骤停所接受的一系列治疗，所有患者均接受大剂量胰岛素治疗。额外干预包括静脉脂肪乳、胰高血糖素和亚甲蓝。所有干预是否在心脏骤停期间还是ROSC后实施尚不确定。在评估的六项干预中，没有一项与出院生存差异相关（均为极低确定性证据）。
Smoke inhalation and cyanide salts：
Hydroxocobalamin：在一项研究中，61名患者（53名成人和8名儿童）因烟雾吸入或氰化物盐摄入推测氰化物中毒导致心脏骤停并接受羟钴胺（hydroxocobalamin）治疗。研究人员使用报告的成人患者层面数据，比较接受单剂（5g）羟钴胺与两剂（10g）羟钴胺的患者结局。尽管研究包含8名儿童数据，但无法确定他们接受一剂还是两剂，因此无法使用。与单剂相比，两剂羟钴胺与改善ROSC率相关（OR 12.90；95%CI 1.72–98.73；极低确定性证据）和改善出院生存相关（OR 19.37；95%CI 1.05–355.75；极低确定性证据）。
Sub-group analyses：由于可用数据的性质，研究人员无法进行计划中的亚组分析。
讨论部分总结：在四项研究中，研究人员仅发现针对不同毒理学原因心脏骤停的一系列干预措施的极低确定性证据。由于索引研究存在高或严重偏倚风险，尤其是在复苏时间偏倚背景下，以及报告的治疗效应非常大且置信区间很宽，这些发现难以解释。虽然一项研究特别纳入儿童，但研究人员无法提取任何相关儿科数据。重要的是，研究人员未发现任何策略与可靠危害证据相关。该领域证据缺乏反映对这类患者人群开展高质量研究的困难，部分原因是毒理学原因导致心脏骤停发生率低，以及可能导致心脏骤停的药物范围广泛。此外，心脏骤停发生率和具体毒理学原因可能随时间及环境变化。本综述建立在既往毒物指南基础上，包括美国心脏协会（American Heart Association, AHA）2023年制定并于2025年更新的指南。AHA指南描述了针对13个药物类别、面向有心脏骤停风险和已发生心脏骤停患者的推荐治疗策略。与AHA声明相比，本综述专门聚焦停搏期间治疗，并且选择不使用间接证据（如动物研究、离体研究或从非心脏骤停人群外推证据）、极低质量证据（如病例报告）或专家意见。该决定反映动物研究到人类心脏骤停的普遍性差，以及病例报告中报告偏倚风险高。因此，研究人员强调了支持修改ALS的证据匮乏。在决定是否修改ALS算法以在心脏骤停期间给予潜在解毒剂时，提供者可能寻求来自非心脏骤停患者的间接证据。尽管在证据严重有限时这可能是合理决策，但可能存在问题：第一，很难确定导致心脏骤停的物质，尤其常见患者服用多种药物，并且需要在获得详细旁证病史前紧急治疗；第二，即使解毒剂在心脏骤停外常用，支持其使用的证据仍可能非常有限，例如胰高血糖素常被引用为β-受体阻滞剂毒性的潜在解毒剂，但支持证据似乎主要限于病例系列和一项健康志愿者试验；第三，治疗要在心脏骤停中有效，必须快速解决心脏骤停根本原因以缩短ROSC时间。现有证据支持地高辛特异性Fab片段（digoxin-specific fab fragments）用于非心脏骤停成人和儿童夹竹桃和地高辛中毒，但其起效延迟可能使其在心脏骤停期间用处较小。在一项非心脏骤停成人接受地高辛特异性Fab片段20–30分钟的研究中，初始反应中位时间为19分钟（四分位距0–60分钟）。不应在没有证据的情况下假定解毒剂或增强消除技术能够在不可逆脑和其他器官损伤发生前真正逆转中毒。第四，虽然毒物被列为心脏骤停的“可逆”原因，但在某些情况下这种效果依赖毒素的肾脏排泄或肝脏代谢，可能延长并依赖血流。一些患者通过ECPR或延长CPR在毒素诱导心脏骤停后存活。本综述有几个重要局限。第一，仅纳入人类比较性停搏期间策略研究。尽管研究人员提供了该方法的理由，但使用间接证据如动物研究或病例报告可能提供额外见解。第二，未发现儿童可用证据。第三，在索引研究中，干预实施时机常描述不佳，因此不总是清楚是否在心脏骤停期间给予。
研究结论翻译：总之，当前证据不支持在成人和儿童因推测毒理学原因导致的心脏骤停背景下常规修改标准高级生命支持。尽管需要进一步研究，但开展此类研究可能具有挑战性。
