影响医护人员遵循ABCDE方法的感知因素：一项探索性解释性序列混合方法研究

《Resuscitation Plus》：Perceived factors influencing healthcare professionals’ adherence to the ABCDE approach: an exploratory explanatory sequential mixed-methods study

　　

背景：气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、残疾（Disability）和暴露（Exposure）（ABCDE）方法被视为评估潜在危重患者的首选方式。本研究旨在识别影响医护人员遵循ABCDE方法的感知因素。
方法：研究人员开展了一项探索性、解释性序列混合方法研究，包括一个横断面问卷阶段和后续的半结构化焦点小组。来自六个学科（麻醉学、急诊医学、儿科学以及新生儿、儿科和成人重症监护病房）的共239名医护人员（护士、执业护士、医师助理、住院医师和医学专家）填写了问卷。研究人员对问卷结果进行了分析，并将其作为五个半结构化焦点小组（共22名参与者）的输入资料。焦点小组录音被转录，并采用模板分析（template analysis）进行分析，同时辅以额外主题的识别。
结果：影响依从性的感知因素被归类为五个领域：指南、个体医护人员、患者、专业互动以及激励/资源。ABCDE方法的重要性得到确认，95.4%的受访者认为执行该方法是自己的责任。能力自信度较高，中位评分为90%（四分位距[IQR] 80–99），评分范围为0–100%。虽然反馈被认为有价值，但68.2%的受访者表示反馈很少提供。其他已识别的因素包括ABCDE方法的简洁性和结构性、医护人员的经验、患者状况、预先指定团队领导者的存在以及定期教育的作用。“情境依赖性”、“ABCDE作为语言”和“个人价值”被确定为额外主题。
结论：本研究识别了影响医护人员遵循ABCDE方法的感知因素。ABCDE方法的充分应用可能需要教育和临床实践中的持续学习。

ABCDE方法（Airway, Breathing, Circulation, Disability, and Exposure）是评估潜在危重患者的系统性框架，但在临床实践中的依从率仅为18%–84%。既往研究虽提及教学方法、患者特征、团队规模和认知辅助工具等潜在影响因素，却未进行全面调查。Flottorp等人提出的实施框架将实践决定因素分为七个领域，然而尚无研究综合探讨影响ABCDE依从性的因素。因此，本研究旨在利用该框架，识别医护人员感知的影响ABCDE依从性的因素，为制定针对性干预措施提供依据。
研究人员在荷兰Radboud大学医学中心招募了来自麻醉学、急诊医学、儿科学、新生儿重症监护病房（NICU）、儿科重症监护病房（PICU）和成人重症监护病房（ICU）六个学科的医护人员。研究采用探索性、解释性序列混合方法设计，先进行横断面问卷（共954名受邀者，回收239份有效问卷，排除3例无临床暴露者后为236名参与者），随后开展五个半结构化焦点小组（22名参与者）。问卷结果经描述性统计和开放性答案归类后，直接用于制定焦点小组访谈提纲；焦点小组转录文本采用模板分析（以Flottorp框架的五个领域为初始编码模板）进行分析，并归纳出未纳入原框架的新主题。
研究结果显示，感知影响因素映射到Flottorp框架中的五个领域，并额外识别出三个主题。

领域：指南因素
ABCDE方法的简洁性、结构性和跨专业统一性被广泛认可，有助于学习、相互理解和急性情况下的安全感。参与者认为该方法可用于严重程度估计、发现优先级排序和假设确认，但无明确目的的应用则被视为无意义。局限性包括结构刚性、过早得出结论的风险以及专业人员之间对检查发现解释的差异性。该方法在非急性场景中普适性较低。

领域：个体医护人员因素
95.4%的问卷受访者认为执行ABCDE方法是个人责任；自评能力信心中位数为90%（IQR 80–99），各专业类别均≥87%，各学科均≥80%。急诊医学的自评信心最高，显著高于NICU（p=0.013）和儿科学（p=0.032）。信心与临床经验年数呈弱负相关（Spearman's rho=?0.134, p=0.046），与距上次培训时间呈弱负相关（rho=?0.145, p=0.041）。焦点小组提示，较缺乏经验者更严格遵循ABCDE，而资深临床医生可能更早偏离，这可能反映模式识别而非真正不依从。分心因素（如中断和患者状态突变）被报告为完整顺序执行的障碍。

领域：患者因素
问卷受访者报告在多种临床情境下经常或总是应用ABCDE，包括患者评估（98.2%）、电子病历记录（94.5%）、患者交接（92.7%）、查房（88.6%）、科间会诊（87.2%）和电话咨询（86.4%）。但焦点小组显示实际使用强烈取决于患者病情急缓和临床情境：当患者明显危重或状态恶化时使用增加，在查房、稳定患者转运或刚完成评估时减少，这与问卷中查房使用率较高形成对比。从非急性状态意外恶化时启动ABCDE被特别指出存在困难。

领域：专业互动
专业角色而非ABCDE熟练度或对患者的熟悉度被视为决定执行责任的首要因素——89.8%的受访者认为住院医师最常负责，其次为护士（75.8%）和医学专家（66.5%）。预设团队领导者、明确的任务分配和遵循“静默驾驶舱”原则（团队成员除紧急事项外不讲话）被视为促进结构化评估的因素；而不安全的团队氛围、不适当的团队规模、多次中断、混乱和缺乏结构则构成阻碍。角色示范被反复强调具有重要意义。ABCDE在交接和转运中也被珍视为沟通工具，但完整报告每一领域可能导致信息过载。重复评估同事已完成的检查与对初始评估者经验的信任呈负相关，也可能为了获得个人印象以便后续随访。虽然反馈被公认有价值，但68.2%的受访者表示在日常临床中极少或从未获得反馈。

领域：激励与资源
89.9%的受访者曾接受正式ABCDE教育，距上次培训的中位时间为8个月。88%的受访者表示科室为ABCDE实施提供了支持，但焦点小组参与者常指出培训频率不足，尤其对较少暴露于危重症患者的工作人员而言。基于模拟的培训被认为是最有价值的教育方式。重复的、情境化的练习（包括临床实时应用）被认为是技能习得和保持的关键。口袋卡、电子智能短语等工具使用率仅为26.3%，但在焦点小组讨论中获得广泛认可。

额外主题：情境依赖性
ABCDE的应用强烈依赖情境，受专业角色和学科、经验水平、团队构成与文化、科室氛围和具体临床情境的影响。这些情境因素动态交互，使得即使是积极的专业人员的依从性也存在变异。

额外主题：ABCDE作为语言
参与者将ABCDE描述为一种共享的专业语言，有助于相互理解和跨学科结构化沟通，而非目的本身。然而，对定义、显性程度和范围（例如ABCDE是完整评估还是更广泛临床过程的第一步）的差异，可在某些情境中造成误解和混乱。

额外主题：个人价值
除临床效用外，参与者还将胜任执行ABCDE与专业自主性、自我效能、工作满意度和团队归属感相联系。

讨论部分指出，问卷与焦点小组在查房使用上的差异可能反映了将ABCDE用作沟通框架与用作患者评估工具之间的概念区别。意外恶化时启动困难具有重要临床意义，因为该场景恰是需要ABCDE提供结构和信心的时刻，可能反映急性应激反应或自我效能不足。反馈和培训（如模拟培训后的即时反馈、临床常规中的结构化复盘、低剂量高频模拟、快速循环刻意练习和工作场所辅导）可能通过自我效能途径改善依从性。专业互动中重复评估他人的检查反映了基于经验的“能力信任”，同时提供了观察学习的机会。三个额外主题表明，依从性不仅仅是知识和动机的问题，还涉及社会与专业背景中的主动意义建构；跨专业的“方言”差异可能妨碍团队共享心智模型，而模拟训练和团队复盘有助于显性化并调和这些差异。局限性包括问卷应答率较低（25%）、可能存在参与偏倚、问卷未经正式预试验或内部一致性检验、未进行先验效能分析、排除两个Flottorp领域、单中心设计以及数据收集于2019年。

结论：本研究基于Flottorp等人的实施框架，并结合三个额外主题，全面梳理了医护人员感知的影响ABCDE依从性的障碍与促进因素。充分且一致的临床应用可能需要教育和临床实践中的持续学习。研究建议未来开展结构化反馈、低剂量高频模拟培训和针对非技术技能（如沟通、领导和决策）的团队干预，并进一步探究这些感知因素与实际依从性的关联、技能向临床实践的迁移，以及不同医疗系统情境和跨专业因素的作用。