社会经济地位与缓解期首发精神病残留症状严重程度的关联研究

《Schizophrenia Research》：Clinical and demographic characteristics associated with residual symptom severity in remitted first-episode psychosis

　　

背景：尽管40%-60%的精神分裂症患者能达到症状缓解，但残留症状往往持续存在。阴性症状与较差的功能状态和生活质量相关。缓解期首发精神病（first-episode psychosis）患者残留症状严重程度的影响因素尚不充分明确，识别这些因素可能有助于制定减轻疾病负担的干预措施。 方法：研究人员利用HAMLETT多中心随机对照试验的数据进行横断面分析，研究对象为缓解期首发精神病患者。主要测量工具为阳性和阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS）。其他测量工具包括PANSS阴性症状分量表和总体功能评定量表（Global Assessment of Functioning, GAF）。采用线性回归分析检验临床和人口学特征与上述指标之间的关联。 结果：共分析368名参与者（男性70%，女性30%）。PANSS总分、PANSS阴性症状分量表得分和GAF得分的均值（标准差，SD）分别为44.9（10.2）、12.2（4.2）和64.7（12.0）。仅社会经济地位（socioeconomic status, SES）与临床指标显著相关：较高SES与较低的PANSS总分（B = ?0.077，95% CI [?0.107, ?0.047]，p < .001）、较低的PANSS阴性症状分量表得分（B = ?0.137，95% CI [?0.183, ?0.090]，p < .001）以及较高的GAF得分（B = 4.57，95% CI [2.89, 6.24]，p < .001）相关。未观察到其他显著关联。 结论：在缓解期首发精神病人群中，较低的社会经济地位与更严重的残留症状和更差的功能状态相关。这一发现强调了在早期精神病治疗中关注健康社会决定因素的重要性，即使在达到症状缓解后也是如此。未来纵向研究应检验解决社会经济需求是否能改善缓解期首发精神病的预后。

一、研究背景与问题

精神病性障碍具有高度致残性，给患者、家庭和医疗系统带来沉重负担。抗精神病药物治疗的主要目标是实现症状缓解，约40%-60%的精神分裂症患者和约54%的首发精神病（first-episode psychosis, FEP）患者可达到缓解标准。然而，即使符合缓解标准，残留症状——即缓解后仍存在的减弱的精神病性症状——常常持续存在。一项自然观察研究发现，出院时达到症状缓解的精神分裂症谱系障碍患者中，94%仍至少存在一种残留症状，最常见的是情感迟钝、概念紊乱或社交退缩，这些持续症状与较差的功能状态、更严重的副作用和更高的复发风险显著相关。残留症状尤其当阴性症状（如意志缺乏和快感缺失）持续存在时，会损害患者的社会功能、就业能力和生活质量。

既往研究已识别出若干与治疗反应和缓解可能性相关的临床和人口学特征，例如发病年龄较小、男性、基线阴性症状较重和未经治疗的精神病持续时间较长与较差的治疗结局相关。然而，这些因素是否也能解释缓解人群内部残留症状严重程度的差异，尚不清楚。本研究旨在探讨临床和人口学特征是否与初始治疗后达到缓解的首发精神病患者的残留症状严重程度相关。研究人员假设，在此缓解样本中，男性、发病年龄较小、社会经济地位（socioeconomic status, SES）较低和精神病持续时间较长与更严重的残留症状和更差的整体功能相关。

二、主要技术方法

本研究为横断面分析，数据来源于荷兰的多中心随机对照试验HAMLETT（Handling Antipsychotic Medication Long-term Evaluation of Targeted Treatment）。研究对象为16-55岁、首次精神病发作后达到症状缓解3-6个月的患者，入组时均接受抗精神病药物治疗。主要临床测量指标为阳性和阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS）总分，附加指标包括PANSS阴性症状分量表（N1-N7）得分和总体功能评定量表（Global Assessment of Functioning, GAF）得分。考察的临床和人口学特征包括性别、年龄、移民背景、SES、体重指数（Body Mass Index, BMI）、精神病发作持续时间、精神科共病、物质使用和抗精神病药物类别。SES基于受教育年限、收入和职业状况计算为复合z得分。缺失值采用链式方程多重插补（Multiple Imputation by Chained Equations, MICE）处理，假设数据为随机缺失。统计分析在R 4.4.2中进行，对非正态分布的PANSS得分进行对数转换后，采用单变量线性回归分析，并使用Benjamini-Hochberg程序控制错误发现率。

三、研究结果

3.1 研究人群

在HAMLETT数据集438名有基线数据的参与者中，70人因基线评估不完整而缺少PANSS数据，最终PANSS分析样本为368人。GAF分析样本为365人。样本平均年龄27.9岁（SD=8.6），男性占70.1%，多数无移民背景（65.8%）。PANSS总分的均值为44.9（SD=10.2，范围30-87），中位数为43（IQR=38-51）；PANSS阴性症状分量表得分均值为12.2（SD=4.2，范围7-26），中位数为11（IQR=9-15）；GAF得分均值为64.7（SD=12.0，范围33-95）。最常见的诊断为精神分裂症（45.1%），其次为精神分裂样障碍（26.4%）和分裂情感性障碍（24.5%）。

3.2 精神病性症状严重程度与整体功能的回归分析

经Benjamini-Hochberg校正后，在所有三个临床指标中，仅SES显示出统计学显著关联。较高SES与较低的PANSS总分相关（B=?0.077，SE=0.015，95% CI [?0.107, ?0.047]，校正p<.001），相当于SES每增加一个标准差，总体症状严重程度估计降低7.4%（95% CI [5.0%, 10.1%]）。较高SES也与较低的PANSS阴性症状分量表得分相关（B=?0.137，SE=0.024，95% CI [?0.183, ?0.090]，校正p<.001），反映阴性症状减少12.8%（95% CI [8.6%, 16.7%]）。此外，较高SES与更好的整体功能相关（B=4.57，SE=0.85，95% CI [2.89, 6.24]，校正p<.001），相当于SES每增加一个标准差，GAF得分平均增加4.57分。这些模型的解释方差（R²）范围为0.061至0.083。其他临床或人口学特征均未显示显著关联。

3.3 SES的事后分析

SES的三个单独组成部分（教育、收入、职业）均与PANSS总分、PANSS阴性症状分量表得分和GAF得分显著相关（所有校正p<.05）。探索性多变量回归模型显示，在调整性别、精神病发作持续时间、精神科共病和移民背景后，SES仍与三个临床指标独立相关。

3.4 敏感性分析

在满足Andreasen等（2005）正式症状缓解标准的246名参与者的敏感性分析中，SES仍与PANSS阴性症状分量表得分（校正p=.012）和GAF得分（校正p=.034）显著相关，但与PANSS总分的关联不再显著（校正p=.488）。在诊断为精神分裂症或精神分裂样障碍的263名参与者的敏感性分析中，SES与所有三个临床指标的关联均保持显著（所有校正p<.001）。

四、讨论与结论

本研究发现，在达到症状缓解的首发精神病患者中，SES是唯一与残留症状严重程度和整体功能显著相关的因素。较高SES始终与较低的残留症状水平和较好的功能结局相关联。这一发现扩展了既往研究，表明即使在精神病症状缓解后，较低SES仍与更大的残留症状负担和更差的功能相关。值得注意的是，所有参与者均在荷兰医疗体系内接受治疗，该体系提供全民强制性医疗保险和通过全科医生转诊获取高度监管的专业精神卫生服务，因此SES与残留症状严重程度的关联不太可能由专业精神卫生服务的不平等获取来解释。

关于SES与残留症状之间的因果关系方向，存在两种可能的解释路径：一是社会因果假说，认为社会经济劣势先于并加剧精神疾病；二是社会漂移假说，认为更严重的精神疾病导致个体向较低社会经济地位滑落。既往研究对此存在争议，本研究设计无法区分这两种机制。

其他临床和人口学特征（如性别、年龄、精神病持续时间等）未发现显著关联，这与研究人员的初始假设不符。可能的原因是缓解状态导致样本的症状严重程度范围受限（本研究PANSS总分均值44.9 vs. OPTiMiSE队列的77.6），限制了检测较小关联的能力。

研究结论： 在缓解期首发精神病人群中，较低的社会经济地位与更严重的残留症状和更差的功能状态相关。这一发现强调了在早期精神病治疗中关注健康社会决定因素的重要性，即使在达到症状缓解后也是如此。由于较低SES可能影响与康复相关的多个领域（包括就业、财务稳定和社会参与），针对这些领域的干预措施（如职业支持、社会福利援助以及促进社会融合和独立生活的项目）可能补充以症状为中心的治疗。未来纵向研究应检验解决社会经济需求是否能改善缓解期首发精神病的预后。