《The British Journal of Psychiatry》：Separating neurodevelopmental and psychiatric services: clinical hazard?
编辑推荐：
神经发育障碍与精神障碍在起病和病程上有所不同，但这两类障碍之间的共病率很高。按诊断划分的孤立服务可能导致照护碎片化、误诊、效率低下和临床风险。此类服务还会使临床医生技能退化，并加剧候诊名单压力和预算竞争。研究人员提出，应建立更以人为中心的系统，以降低风险并改善
神经发育障碍与精神障碍在起病和病程上有所不同，但这两类障碍之间的共病率很高。按诊断划分的孤立服务可能导致照护碎片化、误诊、效率低下和临床风险。此类服务还会使临床医生技能退化，并加剧候诊名单压力和预算竞争。研究人员提出，应建立更以人为中心的系统，以降低风险并改善结局。
神经发育障碍（neurodevelopmental disorders）与精神障碍（psychiatric disorders）在DSM-5(TR)和ICD-11中被概念化并诊断为不同类别。神经发育障碍包括孤独症、注意缺陷多动障碍（attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD）、智力障碍、特定学习障碍、沟通障碍、运动障碍（如发展性协调障碍）以及抽动障碍（仅DSM-5(TR)），其共同特征为高度遗传、共享家族和遗传风险、起病于发育早期、病程相对稳定；精神障碍如心境障碍和精神病性障碍则通常起病于青春期或成年早期，可有复发缓解。尽管存在概念差异，两类障碍之间的共病率极高，例如约70%–80%的ADHD患者会共病某种精神障碍。然而，约十年来英国等地的临床服务开始将神经发育障碍与精神障碍按诊断分离，形成“诊断孤岛”。这种服务模式虽出于改善识别和路径化管理的良好意图，但可能造成照护碎片化、误诊、效率低下、临床技能退化、候诊名单延长和预算竞争，增加患者风险。因此，研究人员撰写本文，旨在论证这种诊断隔离的临床危害，并提出更以人为中心的替代服务模式。
研究人员通过整合现有诊断标准、遗传学和流行病学研究证据以及英国国家卫生服务体系（NHS）的临床服务组织经验，得出核心结论：尽管神经发育障碍和精神障碍在概念上可分离，但二者的遗传重叠和共病水平极高，按诊断孤立服务是低效且有潜在危害的。该结论对精神健康服务规划具有重要政策意义，提示需要重新设计服务路径，强调培训、整合和全人照护。
在方法层面，本文为叙述性观点文章，无原始实验数据或样本队列。研究人员依据DSM-5(TR)和ICD-11的诊断分类，梳理了相关遗传关联研究（如ADHD与精神障碍共病的流行病学数据）、临床风险评估文献以及英国儿童青少年精神健康服务（Child and Adolescent Mental Health Services, CAMHS）和神经发育服务的组织案例，通过逻辑论证和实际案例支持其论点。
研究结果部分按原文小标题呈现：
**神经发育障碍与精神障碍的特征**。研究人员比较后指出，神经发育障碍共享遗传和家族风险，起病早期且病程稳定，常相互共病，并存在性别差异；而精神障碍多在青春期或成年早期出现，具有复发缓解特征。此外，神经多样性（neurodiversity）和神经分化等非临床术语日益被用作神经发育特质的总称，反映了社会从缺陷模型向差异接受模型的转变。
**证据挑战明确分离**。该部分有两个子标题。**危险因素跨越诊断分组**：遗传学研究显示，精神障碍与神经发育障碍共享显著的多基因风险，遗传重叠程度高于神经发育障碍与躯体疾病（包括神经系统疾病）的重叠；早期围产期危险因素（如早产）也是共享的。不过，由于神经发育障碍起病早，后期不良经历（如受害、压力性生活事件和物质滥用）可能更常是未识别或支持不足的神经发育障碍的后果而非原因。**共病是常态而非例外**：孤独症、ADHD和智力障碍与几乎每种精神障碍均存在突出共病。共病可由共享风险因素解释，但物质滥用、焦虑和抑郁等也可能直接源于未识别的神经发育障碍；对ADHD的治疗可降低多种相关风险。共病还是额外损害和不良结局（如自杀）的重要标志。
**诊断孤岛的危害**。综合临床观察和系统分析，研究人员列举五点危害。第一，高共病率使大多数患者得不到整体性、以人为中心的照护：在精神健康服务就诊者可能未被识别神经发育障碍，在神经发育服务就诊者可能未识别共病精神障碍，且跨服务沟通低效、缺少单一入口。第二，双重候诊名单造成系统与时间低效；完整的神经发育评估与精神科评估内容高度重叠，若在同一服务内延续评估可节省时间和资源，而完全拆分迫使患者从零开始。第三，服务割裂和过度亚专科化使临床医生在识别、评估、鉴别诊断和处理两类障碍方面技能下降，增加误诊和不恰当治疗风险；同时CAMHS队伍随规模扩大而经验不足，合格人员更少。第四，无法及时获得评估和治疗会增加临床风险，包括自伤和自杀可能。例如，等待神经发育评估的ADHD或孤独症青少年若出现共病抑郁，可能在评估前自杀；神经发育服务不具备管理精神科急症的能力，而精神科服务也可能因服务模式限制无法诊断ADHD从而延误关键干预。第五，预算割裂导致资金和资源从政府层面到地方NHS信托层面形成不良竞争，并催生严格准入标准，使最复杂、最危险的患者在服务间被推诿。
**未来如何推进**。研究人员提出多种替代模型。其一，回归更具通科性质的模式，培训所有心理健康服务人员诊断和（或）治疗较轻症的神经发育障碍，增加诊断人员，并在培训期间提升技能；至少应常规筛查心理服务使用者的神经发育障碍，以评估是否减少误诊和诊断遮蔽。其二，将儿科学主导的神经发育服务与CAMHS联合资源和充分整合；另一个补充模型是覆盖11/12–25岁的整合青年服务，该模式已在多国采用和评估，由青年共同开发，包含心理健康、物质滥用、刑事司法、身体健康、教育和职业等多学科专家，按需求而非诊断导向运作，能快速提供支持。其三，建议所有神经发育和精神科服务人员常规考虑两类障碍的鉴别诊断，并具备评估和制定方案的能力；在服务间建立水平转诊和会诊系统，物理共址有助于实现无缝咨询和转诊。其四，由于ADHD和孤独症常与智力障碍、物质滥用、犯罪行为（因此就诊于法医精神科）和进食障碍相关，这些亚专科服务也必须嵌入神经发育评估和治疗的专业能力与资源。
总结讨论部分：研究人员指出，尽管从概念上可以分离神经发育障碍和精神障碍，但研究证据表明诊断标准和分组是不完美的，共病水平很高，因此按诊断孤立服务及精神科过度亚专科化存在严重局限，可能造成临床危害。研究结论翻译如下：虽然从概念角度看神经发育障碍和精神障碍可以分离，但研究表明我们的诊断标准和分组并不完美，共病水平很高；因此，按诊断划分服务以及精神病学领域的过度亚专科化具有严重局限性，并可能造成危害。研究人员建议测试几种不同的替代模式，同时认识到其他地方或国际上可能存在其他成功模式。无论采用何种模式，必须确保神经发育服务和精神健康服务之间的预算、规划和服务提供无缝衔接；对所有工作人员进行两类障碍的全面培训是至关重要的优先事项。在当前服务需求极高、临床复杂性持续增加的背景下，现状不可持续，变革势在必行。
