《International Journal of Epidemiology》：Sicker at all ages? Two decades of changing disease histories and mortality in the United States
编辑推荐：
背景：心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）死亡率停滞以及药物和自杀相关死亡上升，是美国死亡率改善停滞的关键驱动因素。既往研究在很大程度上关注死亡前的疾病史，尽管多病共存（multimorbidity）日益增加。研究人员检查了美国
背景：心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）死亡率停滞以及药物和自杀相关死亡上升，是美国死亡率改善停滞的关键驱动因素。既往研究在很大程度上关注死亡前的疾病史，尽管多病共存（multimorbidity）日益增加。研究人员检查了美国人群疾病史谱（disease-history profiles）的变化，并评估了谱构成变化和谱内死亡率（within-profile mortality）变化如何塑造死亡率趋势。
方法：研究人员分析了IPUMS-NHIS（National Health Interview Survey）1997–2018年死亡率档案中年龄≥30岁的成年人（N = 510 372；随访至2019年）。对所有年龄和年份的合并样本进行潜在类别分析（latent class analysis, LCA），基于自我报告的癌症、糖尿病、心血管疾病（CVD）、心理健康、内科疾病、肥胖和身体限制识别疾病史谱。采用逻辑回归（logistic regression）估计随时间变化的谱别5年死亡率，并采用反事实分解（counterfactual decomposition）量化构成变化和谱内死亡率改善对总体死亡率趋势的贡献。
结果：识别出五种疾病史谱。患病率和5年死亡概率从无病谱（62.4%；男性3.7%［95%置信区间（confidence interval, CI）3.5–3.8］，女性2.4%［95% CI 2.3–2.5］）到高负担多病共存谱（high-burden multimorbidity）（5.9%；男性17.8%［95% CI 16.8–18.8］，女性12.6%［95% CI 11.9–13.3］），中间谱之间存在显著梯度。谱构成随性别、教育和种族/族裔（race/ethnicity）差异显著。无病人群每年下降近1%，主要被心血管代谢（cardiometabolic）和高负担多病共存谱替代。大多数谱在2000年代中期后死亡率停滞或上升。分解显示，谱内死亡率改善是死亡率下降的主导驱动因素；构成变化，主要由无病比例下降驱动，部分抵消了这些改善。
结论：美国死亡率停滞反映了高疾病负担谱的患病率增长以及这些谱内生存恶化或停滞，突显预防和疾病管理（disease-management）努力的影响范围有限。
研究背景与问题：过去15年美国人口健康出现危机，主要表现为死亡率改善放缓。已有研究提出若干解释，包括心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）死亡率停滞，尤其在老年人群中；以及药物过量和自杀死亡增加，主要发生在工作年龄成年人中。既往死亡率趋势研究多基于死亡终点，难以反映生命历程中长期而复杂的疾病史；在多病共存（multimorbidity）上升和多种健康危机展开的背景下，从死因转向疾病史具有必要性。疾病史指个体截至某一时点累积的诊断条件组合，沿用临床“高血压史”或“糖尿病史”的用法，指曾经诊断状态而非观察到的时序轨迹。这些条件常交互影响长期健康结局和死亡风险，也有助于理解绝望死亡。研究人员使用IPUMS-NHIS 1997–2018年自我报告健康状况，目标包括：识别美国人群疾病史谱；按年龄、性别和其他社会人口学因素描述这些谱；检查其分布随年龄和时间的变化；检查谱内死亡风险和人口构成变化如何共同塑造5年死亡概率。
研究内容、结论与意义：研究人员基于七项自我报告指标识别出五类疾病史谱，发现无病比例下降，心血管代谢和高负担多病共存增加，多数谱在2000年代中期后死亡率停滞或上升；谱内死亡率改善是死亡率下降的主导驱动因素，但被构成变化部分抵消。该研究从疾病史角度提供了比单独死因更丰富的美国人口健康图景，并提示预防和疾病管理努力影响有限。
关键技术方法：数据来自IPUMS-NHIS（National Health Interview Survey）1997–2018年死亡率档案，样本为年龄≥30岁成年人（N = 510 372），死亡随访至2019年；死亡率分析限制为有死亡随访资格的样本成人（N = 493 818）。基于自我报告癌症、糖尿病、CVD（以0、1、2
+计数）、心理健康、内科疾病、肥胖（BMI≥30）和身体限制七项指标，按性别、所有年龄和年份合并进行潜在类别分析（latent class analysis, LCA）识别疾病史谱。采用逻辑回归（logistic regression）估计年龄标准化5年死亡概率，并利用反事实分解（counterfactual decomposition）量化疾病史构成变化和谱内死亡率改善对总体死亡率趋势的贡献。
研究结果：
健康状况的年龄标准化患病率趋势：通过年龄标准化患病率分析得出，肥胖和糖尿病增幅最大，肥胖升高近15个百分点，糖尿病升高6–8个百分点；至少一种CVD始终最常见，从约40%升至45%后稳定；中重度心理问题2010年前相对稳定，之后上升，女性尤明显；身体限制和内科疾病略降，癌症患病率温和上升。
疾病史谱识别与特征：通过LCA拟合统计得出五类，男女相同。无病谱所有条件概率低；心血管代谢谱肥胖和一种CVD概率高，糖尿病中等，其他低，高血压构成CVD负担；中等多病共存谱既往癌症诊断概率最高，CVD和功能限制中等，三分之一报告身体限制；心理–身体负担谱心理问题和身体限制概率特别高，其他低；高负担多病共存谱几乎所有条件概率升高，86%报告功能限制，CVD患病率高，包括充血性心力衰竭25.5%、心肌梗死21.1%、卒中18.5%。
疾病史谱的人口构成：通过人口构成分析得出，无病组最年轻（平均49岁），中等多病共存组最老（平均69岁）；心理–身体负担组女性占61%；心血管代谢和高负担多病共存组非西班牙裔黑人比例较高（18%对总样本11%）；教育梯度陡峭，高负担组本科以上12%对无病组33%；心理–身体负担组已婚比例最低35%对总51%。
疾病史谱构成随年龄和时间变化：通过年龄组别累积比例分析得出，随年龄增长无病组急剧下降，多病共存组增加；心理–身体负担组比例相对稳定；心血管代谢谱中年最大后下降。随时间，无病组在所有年龄组下降，2000–2009尤其明显，主要被心血管代谢组替代；高负担多病共存组在≥65岁持续增加；其他谱大体停滞。
疾病史谱的5年死亡概率：通过逻辑回归年龄标准化估计得出，男女大多数谱从1997–1999到2000年代中期下降，之后趋势分化。无病和心血管代谢谱置信区间较窄、趋势较一致，支持继续下降和相对稳定；高负担多病共存谱从2000年代中期起男女广义上升，女性尤甚；中等多病共存和心理–身体负担谱置信区间较宽，相邻时期重叠，不能强结论，数据最符合死亡风险大体停滞。
反事实分解：通过反事实分解得出，男女观察5年死亡概率下降（男3.35%到2.68%；女2.27%到1.86%）。固定患病率于1997–1999、仅变谱内死亡率，下降比观察更陡；固定谱内死亡率于1997–1999、仅变疾病谱构成，略高于基线（男+2.8%，女+2.0%，到2012–14），说明构成变化部分抵消死亡率改善。仅在患病人群中，观察下降更陡（男6.30%到4.54%；女4.44%到3.40%），构成反事实略低于基线（男?5.8%，女?3.9%），表明患病人群内部向较轻度心血管代谢谱重新分布，放大下降；但这反映新发病者更早患病，而非医学成功。年龄别构成变化显示心血管代谢谱在所有年龄组以无病谱减少为代价增长。
讨论总结：研究追踪美国疾病史谱趋势，无病比例减少，心血管代谢和高多病共存更常见，尤其老年人。趋势与肥胖、CVD、糖尿病上升一致，反映癌症、内科疾病、功能限制塑造的多病共存负担。心理–身体负担谱在婴儿潮（1946–1964）中增加，与酒精相关死亡和自杀增加一致。自20世纪中期以来美国出生队列多病共存和健康轨迹更差，最近证据延伸到1970年代及以后，且不限于美国。疾病负担增加本身不一定是人口健康恶化，可能反映诊断改善或带病生存更长。死亡率风险趋势混杂：5年死亡风险在1997–1999到2003–2005访谈者中总体和大多数谱下降，之后多数谱死亡风险在2010–2019停滞或上升。高负担谱死亡风险上升与二级或三级预防成功不一致。约2009年以来年龄别疾病史谱分布停滞表明预防努力人群效果有限。国家死亡率趋势是疾病负担变化和该负担相关死亡风险变化的函数。分解显示谱内死亡率改善是总体下降主导；疾病史人口构成变化（主要无病比例缩小）对总人口死亡率施加向上压力，部分抵消谱内改善。患病人群中向较轻度心血管代谢谱重新分布放大下降，但不应解读为医学成功，反映新患病个体更早患病。疾病史构成变化在减缓美国死亡率改善中有意义。CVD核心，很少孤立，常与抑郁、糖尿病、肥胖等共存。五类中四类CVD患病率高，两类多种CVD高。2010年后美国CVD死亡率下降停滞可能促进多个疾病史谱死亡率改善停滞。尽管CVD管理和相关治疗进步，但美国未转化为持续死亡率下降，额外风险因素增加和医疗可及性差异持续。CVD重谱个体更多来自低社会经济背景和种族–族裔少数，这些群体肥胖更多、医疗可及性更差。美国放缓尤为强，其他高收入国家也有类似模式，对长期预期寿命改善可持续性担忧。局限性：难以区分疾病史塑造死亡率趋势与死亡率趋势塑造疾病史构成；需纵向健康数据；自报曾经诊断；心理健康报告可能受社会污名和公众意识变化影响；BMI自报可能低估肥胖；缺乏阿尔茨海默病及相关痴呆；排除机构化人群只反映选择性健康痴呆负担；合并LCA跨所有年龄年份确保一致谱但未捕获新出现谱类型。
研究结论翻译：本研究结果比单独死因描绘了更丰富的美国人口健康图景。除“无病”组外，所有疾病史类型从约2010年起经历死亡风险停滞或上升，提示医学进步在降低患病人群死亡率方面的收益在该时期减弱。无病比例下降和心血管代谢组增长作为主要构成驱动因素，进一步抵消了谱内死亡率的部分改善。捕获疾病史谱变化可提供在这些变化疾病史影响死亡率之前进行干预的机会。
