老年根治性前列腺切除术（RP）后早期运动恐惧症与衰弱的动态互惠纵向关联：一项3个月交叉滞后面板研究

《Frontiers in Oncology》：Cross-lagged panel analysis of kinesiophobia and frailty in older patients undergoing radical prostatectomy

　　

背景：运动恐惧症（kinesiophobia）与衰弱（frailty）是老年患者术后恢复中的常见问题，但其在根治性前列腺切除术（radical prostatectomy, RP）后的纵向关系仍不清楚。该研究考察了RP后前3个月内运动恐惧症与衰弱的变化及其相互的前瞻性关联。方法：一项前瞻性纵向研究纳入380例年龄≥65岁接受RP的患者。分别于术后24–48小时、1个月和3个月，使用Tampa运动恐惧量表-17（Tampa Scale for Kinesiophobia-17, TSK-17）和Tilburg衰弱指标（Tilburg Frailty Indicator, TFI）评估运动恐惧症与衰弱。采用稳健最大似然法估计交叉滞后面板模型（cross-lagged panel model, CLPM），使用全信息最大似然法（full information maximum likelihood, FIML）处理缺失数据，并调整预设协变量。进行完整病例分析作为敏感性分析。结果：在3个月随访中，运动恐惧症与衰弱均显著下降（均P < 0.001）。T₁衰弱与T₂运动恐惧症存在前瞻性关联（β = 0.210，95% CI 0.121–0.300，P < 0.001），而T₁运动恐惧症与T₂衰弱无关联（β = 0.068，95% CI ?0.034–0.170，P = 0.193）。从T₂到T₃，双向均观察到显著前瞻性关联：运动恐惧症与随后的衰弱（β = 0.278，95% CI 0.181–0.374，P < 0.001）以及衰弱与随后的运动恐惧症（β = 0.154，95% CI 0.069–0.239，P < 0.001）。结论：在RP后早期恢复期，运动恐惧症与衰弱动态相关，其前瞻性关联随术后阶段而变化。这些发现强调考虑两种构念随时间变化的重要性，并可能有助于指导术后恢复期阶段特异性监测。

研究背景方面，前列腺癌是老年男性常见恶性肿瘤之一，中国诊断时平均年龄约为72岁。对于非转移性疾病患者，根治性前列腺切除术（radical prostatectomy, RP）是重要治疗选择，但术后尿失禁、勃起功能障碍等并发症可能对恢复和生活质量产生不利影响。增强术后恢复（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）项目强调多模式围手术期护理，包括早期活动，并与更快的术后恢复和更短住院时间相关。因此，主动参与术后康复对老年患者尤为重要，因为其恢复可能进一步受到生理储备降低和年龄相关功能限制的影响。运动恐惧症（kinesiophobia）被定义为因感知疼痛或再损伤易感性而对运动或身体活动产生的过度恐惧，可能成为康复的重要阻碍。既往研究报道术后人群运动恐惧症患病率较高，并发现较高运动恐惧症与较差功能恢复和康复结局相关。RP后不适、尿漏和身体功能下降可能使早期恢复和康复参与复杂化，恐惧相关活动回避可能与较低康复参与、活动水平下降和较差功能恢复相关。衰弱（frailty）反映老年人生理储备降低和对应激的脆弱性增加，是一种涉及身体、心理和社会缺陷的多维老年综合征，在老年癌症患者中常见，并与延长住院、术后并发症、功能下降、生活质量受损和死亡率增加相关。衰弱并非静态，可能随术后恢复波动。恐惧-回避框架提示，运动恐惧可促进回避或限制身体活动，减少日常和康复活动；持续活动减少又可能与身体去适应和功能脆弱相关。反过来，衰弱相关限制，如疲劳、无力、平衡受损和运动耐量下降，可能增加运动感知困难或威胁，降低身体活动信心，从而强化运动相关恐惧和回避。既往多数研究为横断面设计，难以明确时间顺序，纵向证据有限，尤其在接受RP的老年患者中。交叉滞后面板模型（cross-lagged panel model, CLPM）可在考虑各构念时间稳定性的同时检验相互纵向关联，虽不能确立因果，但有助于澄清一个变量早期水平是否与另一变量后续水平相关。因此，研究人员开展前瞻性纵向研究，在RP后24–48小时（T₁）、1个月（T₂）和3个月（T₃）评估运动恐惧症和衰弱，考察早期术后恢复变化及其相互纵向关联。

研究人员开展的研究为前瞻性纵向设计，并按加强观察性流行病学研究报告（STROBE）声明报告。三个术后评估时点用于捕捉3个月随访期内临床不同的早期恢复阶段：T₁为术后24–48小时，捕捉术后即刻阶段；T₂为术后1个月，代表早期家庭康复阶段；T₃为术后3个月，反映短期恢复后期。参与者来自中国河南省某三级甲等综合医院泌尿外科，于2025年3月至2026年3月通过便利抽样招募，纳入标准为组织病理学确诊前列腺腺癌、接受RP、年龄≥65岁；排除其他恶性肿瘤或转移性疾病、严重认知障碍或精神状态改变而无法完成评估、拒绝参与或退出研究者。样本量通过基于Monte Carlo模拟的敏感性分析估计，假设标准化交叉滞后效应为0.15、双侧α为0.05、5000次重复，约需360例达到80%功效，最终纳入380例。研究团队包括1名泌尿科医生、2名资深护士和2名护理研究生，并接受标准化培训。T₁通过现场问卷和电子病历系统收集人口学与临床信息，并使用TSK-17和TFI评估；T₂和T₃通过标准化电话访谈施测，每次约15–20分钟。所有参与者签署书面知情同意。研究使用R 4.3.3，采用lavaan包拟合CLPM，主要模型调整年龄校正Charlson合并症指数（Age-Adjusted Charlson Comorbidity Index, ACCI）、居住安排、月收入、Gleason评分和手术方式；缺失数据假定为随机缺失，使用全信息最大似然法（full information maximum likelihood, FIML）处理；采用稳健最大似然估计，并以Satorra–Bentler校正χ²差异检验比较嵌套模型。完整病例分析（n = 343）作为敏感性分析。关键技术与方法可概括为：前瞻性纵向三时点设计，样本来源于中国河南某三级甲等综合医院泌尿外科2025年3月至2026年3月接受RP的≥65岁患者380例；使用TSK-17、TFI和ACCI进行测量；通过现场与电话随访收集数据；采用R lavaan拟合CLPM，稳健最大似然估计，FIML处理缺失，调整预设协变量，并进行完整病例敏感性分析和Satorra–Bentler校正χ²差异检验。

结果部分按原文小标题概括如下。3.1 参与者流程与基线特征：T₁共纳入380例接受RP的前列腺癌患者；随访中T₂失访21例，T₃再失访16例，359例完成T₂，343例完成T₃，总保留率为90.26%。完成三次评估者与未完成随访者在人口学、临床特征及T₁运动恐惧症和衰弱方面无显著差异（均P > 0.05）。380例中，215例（56.58%）年龄>70岁，223例（58.68%）教育水平为小学及以下，310例（81.58%）非独居；228例（60.00%）为新农合保险，252例（66.32%）月收入为2 000–4 000元；299例（78.68%）ACCI≥5，210例（55.26%）Gleason评分为6–7；163例（42.89%）接受腹腔镜手术，217例（57.11%）接受机器人辅助手术。3.2 随访期间运动恐惧症与衰弱的变化：在343例完成三次评估者中，运动恐惧症和衰弱均随时间下降。运动恐惧症中位分从T₁的38（37, 39）降至T₂的34（32, 36），再降至T₃的32（30, 34）；衰弱中位分从T₁的6（5, 8）降至T₂的4（3, 5），再降至T₃的3（3, 4）。Friedman检验显示三次评估间运动恐惧症（χ² = 636.61，P < 0.001）和衰弱（χ² = 598.46，P < 0.001）差异显著。临床显著运动恐惧症患病率在T₁为75.22%，T₂为18.37%，T₃为0.58%；衰弱患病率在T₁为95.34%，T₂为48.98%，T₃为18.08%。Cochran’s Q检验显示二者患病率在三次评估间总体差异显著（均P < 0.001），Bonferroni校正两两比较显示各时间点之间均显著下降（均P < 0.001）。3.3 运动恐惧症与衰弱的相关性：在343例完成三次评估者中，Spearman相关分析显示运动恐惧症与衰弱在同一评估时点及跨评估时点均呈显著正相关。同一时点T₁（r = 0.764）、T₂（r = 0.655）、T₃（r = 0.666）均显著（均P < 0.001），跨评估时点亦存在显著正相关，支持进一步采用CLPM检验纵向关联。3.4 主要交叉滞后面板模型：主要模型基于全部380例 enrolled 参与者，纳入所有可用纵向观察，并调整ACCI、居住安排、月收入、Gleason评分和手术方式。模型拟合指标为：校正χ² = 16.53，df = 4，χ²/df = 4.13，稳健比较拟合指数（robust CFI）= 0.992，稳健Tucker–Lewis指数（robust TLI）= 0.908，稳健近似误差均方根（robust RMSEA）= 0.098，95% CI 0.053–0.148，标准化残差均方根（SRMR）= 0.012。自回归关联均显著：T₁衰弱至T₂衰弱（β = 0.616，P < 0.001），T₂衰弱至T₃衰弱（β = 0.377，P < 0.001）；T₁运动恐惧症至T₂运动恐惧症（β = 0.441，P < 0.001），T₂运动恐惧症至T₃运动恐惧症（β = 0.573，P < 0.001）。同时点关联在T₁（β = 0.571）、T₂（β = 0.271）和T₃（β = 0.233）均显著（均P < 0.001）。交叉滞后方面，T₁衰弱与T₂运动恐惧症显著相关（β = 0.210，95% CI 0.121–0.300，P < 0.001），而T₁运动恐惧症与T₂衰弱无显著关联（β = 0.068，95% CI ?0.034–0.170，P = 0.193）。在T₂至T₃阶段，两条交叉滞后路径均显著：T₂运动恐惧症与T₃衰弱相关（β = 0.278，P < 0.001），T₂衰弱与T₃运动恐惧症相关（β = 0.154，P < 0.001）。3.5 模型比较：与将所有交叉滞后路径约束为零的模型相比，主要模型拟合更好；全交叉滞后路径约束为零时拟合显著变差（Δχ² = 71.075，Δdf = 4，P < 0.001）。将运动恐惧症至后续衰弱路径约束为零（Δχ² = 32.117，Δdf = 2，P < 0.001）或将衰弱至后续运动恐惧症路径约束为零（Δχ² = 31.015，Δdf = 2，P < 0.001）也均显著恶化模型拟合，提示保留交叉滞后路径能更好反映二者纵向关联。3.6 敏感性分析：仅使用完整病例重新估计CLPM（n = 343）后，交叉滞后关联模式与主要分析相似：T₁运动恐惧症与T₂衰弱无显著关联（β = 0.066，P = 0.209），T₁衰弱与T₂运动恐惧症显著相关（β = 0.222，P < 0.001）；T₂运动恐惧症与T₃衰弱显著相关（β = 0.283，P < 0.001），T₂衰弱与T₃运动恐惧症显著相关（β = 0.150，P < 0.001），支持主要结果的稳健性。

讨论部分总结：该前瞻性纵向研究识别出老年患者RP后前3个月内运动恐惧症与衰弱关联的不同时间模式。两种构念随时间逐渐下降，但在随访期间仍具有时间稳定性并同时相关。调整预设协变量后，术后24–48小时衰弱与1个月时更高运动恐惧症前瞻性相关，而反向关联不显著；从1个月至3个月，双向均出现显著交叉滞后关联。这些发现表明运动恐惧症与衰弱之间的前瞻性关联模式随术后间隔变化，并可能随恢复进展而演变；完整病例敏感性分析结果相似，支持主要发现对缺失数据处理方式的稳健性。讨论指出，术后短期内运动恐惧症水平较高可能反映手术应激、术后不适、活动减少、疲劳、泌尿症状以及对身体活动安全性的不确定；随着术后症状改善、患者逐渐恢复日常活动并更熟悉康复，运动相关担忧可能减轻，身体活动信心可能增加。衰弱下降也可能伴随类似恢复过程；由于衰弱反映身体、心理和社会领域脆弱性，术后即刻活动耐量下降、食欲差、睡眠障碍、疲劳和暂时依赖可能与较高衰弱水平并存，随着移动能力、耐力、营养摄入和日常生活参与恢复，衰弱评分可能下降。该下降趋势应解释为群体水平恢复趋势，而非所有患者一致轨迹。显著自回归和同时关联表明两种构念具有时间稳定性，并在早期术后恢复期间持续正相关；更重要的是，交叉滞后结果随术后间隔不同。24–48小时至1个月期间，较高衰弱与后续较高运动恐惧症相关，而反向路径不显著；1至3个月期间，双向显著。模型比较支持保留交叉滞后路径。早期不对称可能反映术后即刻阶段的特殊背景：此时衰弱可能代表既存脆弱与术后生理储备暂时降低的组合，衰弱相关无力、疲劳、平衡受损和运动耐量下降可能增加运动感知努力和不确定性，使身体活动感觉更困难或潜在不安全，从而与较低身体活动信心和更高运动相关担忧并存；而24–48小时内评估的运动恐惧症可能部分反映急性术后担忧，其与后续衰弱的关联在该早期阶段尚不明显。术后1个月时，患者逐渐恢复日常活动和家庭康复，运动恐惧症与衰弱之间更可能呈现互惠前瞻性关系。持续运动恐惧症可能与较低身体活动和康复参与并存，这些因素也可能与后续衰弱相关；持续运动回避可能伴随较低康复参与、日常活动恢复较慢、身体去适应、耐力下降以及社会和功能活动参与降低。从生理角度看，持续身体活动减少可能通过去使用相关合成抵抗和肌肉蛋白合成受损，导致肌肉质量、力量和功能能力下降，老年成人尤其易受不活动相关骨骼肌功能和运动能力下降影响。但该研究中衰弱采用多维TFI评估，因此该路径不应解释为衰弱仅由身体去适应导致；活动相关限制也可能延伸至衰弱的心理和社会维度。反过来，1个月时残余衰弱可能仍与后续运动恐惧症相关，可能处于持续疲劳、无力、不稳定和活动安全信心降低的背景中；身体活动中的反复困难也可能与更负面运动预期和更强回避并存。总体而言，这些发现与早期恢复后期运动恐惧症和衰弱之间互惠前瞻性关系一致。术后间隔中变化的前瞻性关系提示，衰弱和运动恐惧症的临床意义可能在早期恢复过程中变化。术后即刻阶段，高运动恐惧症患病率强调识别运动相关恐惧的重要性，而早期衰弱可能因与后续运动恐惧症的前瞻性关联提供额外信息。评估移动限制、疲劳、平衡受损和运动耐量下降等衰弱相关特征，可能有助于识别需要更密切监测持续运动相关恐惧的患者。术后1至3个月，双向显著前瞻性关系提示联合评估衰弱和运动恐惧症可能特别有信息价值。这些发现可能有助于为未来康复研究确定有临床意义的目标和时间窗，但仍需干预研究确定在特定时间点针对任一构念是否能改善后续恢复结局。局限性包括：参与者来自中国单一三级医院便利抽样，限制推广性；运动恐惧症和衰弱首次在术后24–48小时而非术前评估，因此T₁衰弱评分可能反映既存脆弱和急性手术应激的暂时反应；传统CLPM虽能考虑各构念先前水平并检验前瞻性互惠关联，但不能完全区分稳定的个体间差异与个体内变化，因此部分交叉滞后关联可能部分反映稳定个体差异；模型虽调整多个临床相关协变量，但术后疼痛、身体活动、营养状态、社会支持和术后并发症未直接纳入分析，残余混杂不能排除；随访评估方式不同，T₁为面对面，T₂和T₃为电话访谈，可能引入模式相关测量差异；TSK-17和TFI虽为验证工具，但既定截断值在老年RP恢复患者中的临床意义，尤其运动恐惧症，可能不同；此外，主要模型CFI和SRMR较好，但RMSEA提示拟合不够理想，模型拟合指标间存在一定不一致，因此交叉滞后估计应谨慎解释。未来多中心研究、纳入术前评估、更均匀间隔随访、重复测量相关术后因素以及替代纵向模型，可能有助于进一步阐明运动恐惧症与衰弱的时间关系。结论翻译：在老年患者根治性前列腺切除术后前3个月，运动恐惧症与衰弱下降，而其前瞻性关联模式随术后间隔不同。24–48小时时的衰弱与1个月时后续运动恐惧症相关，而反向关联不显著。从1个月至3个月，运动恐惧症与衰弱之间观察到双向显著前瞻性关联。这些发现提示衰弱与运动恐惧症之间的时间关系可能随术后早期恢复进程而变化，并支持随访期间监测这两种构念的潜在价值。需要进一步纵向研究确认这些时间模式并阐明其临床意义。