数字化递送Full Plate Living与饮食质量、BMI及参与者报告健康指标的关联：基于配对评估的观察性二次分析

《Frontiers in Digital Health》：Digitally delivered full plate living: associations with diet quality, body mass index, and participant-reported health measures among participants with paired assessments

　　

摘要 引言：营养咨询常受时间、人员和资源限制。Full Plate Living（FPL）是一个免费、自我引导的数字营养项目，鼓励全食物、植物为主、富含纤维的饮食模式。本研究检查了具有合格配对 Diet ID/FPL 评估的成人中，从基线至随访的饮食质量、体质指数（BMI）、膳食纤维摄入和参与者报告健康指标的变化。方法：本二次分析使用2023年7月至2026年1月的去标识化观察记录。基线为首次可用记录，随访为至少60天后首次后续记录。比较有和无合格配对记录参与者的基线特征。使用配对分析评估参与者内变化，并对多个结局进行Bonferroni校正敏感性分析。回归分析检查随访间隔是否与结局变化相关。结果：在4,359名参与者、7,077条记录中，392名（9.0%）有合格配对记录。配对评估队列主要为女性（87.5%）、White（81.1%），平均年龄57.7岁。与无合格随访记录参与者相比，配对评估参与者年龄更大，饮食质量和膳食纤维摄入更高，估计能量摄入更低。在有配对数据参与者中，Diet ID Quality Score从7.20增至7.91（Cohen d=0.26），Healthy Eating Index-2015（HEI-2015）从73.87增至80.24（d=0.27），BMI从31.62降至31.03 kg/m²（d=?0.17），膳食纤维摄入增加5.0 g/d（d=0.28）。Bonferroni校正后，饮食质量、健康食物选择信心、减重信心、能量水平、总体健康、膳食纤维摄入和食物组指标改善仍显著，并伴有适度BMI降低；睡眠时长类别未保持显著。较长随访间隔与HEI-2015和膳食纤维摄入较小改善弱相关，与BMI变化无关。讨论：在有合格配对评估参与者中，观察到基线至随访饮食质量、膳食纤维摄入、参与者报告健康指标、食物组指标和BMI改善；效应量小。这些发现应解释为探索性重复观察变化，而非项目有效性的因果证据。这些发现可能指导将FPL作为个人、诊所和社区可用的零成本数字营养资源的评估。

论文主体解读

研究背景与问题：慢性病，包括心血管疾病、2型糖尿病、肥胖和某些癌症，仍是美国及全球发病和死亡的主要原因。饮食质量、身体活动、睡眠、避免酒精烟草和物质、体重管理及心血管代谢危险因素控制，是慢性病预防、生活方式医学和全人照护的核心。初级保健提供者和其他卫生专业人员适合识别饮食相关慢性病风险并启动生活方式医学对话；但常规临床实践常缺乏强化营养咨询所需的时间和基础设施，障碍包括就诊优先事项竞争、报销限制、营养培训差异、转诊路径有限、患者可及性挑战和不一致随访。数字健康干预可能扩大生活方式医学提供者、诊所和社区的覆盖，提供灵活教育、自我监测工具、行为改变工具和支持资源。然而，现实世界中持续饮食行为改变仍困难，食物可及、时间、成本、烹饪经验、社会规范、家庭和工作需求及低信心均可影响长期依从。全食物、植物为主、富含纤维饮食模式与代谢、体重、心血管、癌症和死亡结局有利相关；较高总体饮食质量，如HEI-2015所测，与较低全因、心血管疾病相关和癌症相关死亡风险相关。社会隔离和孤独也与死亡风险增加相关。FPL是Ardmore Institute of Health开发的免费、数字递送营养教育项目，支持逐步采纳全食物、植物为主、富含纤维饮食模式，强调向参与者已吃餐食添加水果、蔬菜、豆类、豆科植物和全谷物等富含纤维食物，而非依赖计算卡路里、限制性节食或强化辅导。先前FPL证据多来自结构化工作场所、队列或选定临床环境，与本研究评估的自我引导数字环境不同。本研究基于先前FPL研究，检查数字FPL参与者中基线至随访变化，使用Diet ID衍生饮食质量指标，包括Diet ID Quality Score和HEI-2015，并评估BMI、膳食纤维摄入、估计能量摄入、饮食自我效能、感知能量、总体健康、睡眠时长和社会联系；描述有合格配对评估参与者的观察结局，与无合格随访记录者比较，并识别未来数字营养项目对照研究的方法学问题。

研究人员开展的研究及结论意义：本二次分析使用FPL项目的去标识化观察数据。由于参与者可能在首次Diet ID评估前访问FPL内容，首次可用Diet ID/FPL记录被视为操作基线，而非真正干预前评估。随访定义为至少60天后首次后续记录；60天阈值用于避免将完成时间过近的记录归类为随访，并允许最低潜在饮食行为改变间隔。因此，变化解释为有合格配对评估参与者的基线至随访变化，而非确定性干预前后效应。研究结论显示，在有合格配对评估的参与者中，基线至随访饮食质量、膳食纤维摄入、参与者报告健康指标、食物组指标和BMI出现小幅有利变化；效应量小。这些发现应解释为探索性重复观察变化，而非项目有效性的因果证据，并可能指导将FPL作为个人、诊所和社区可用的零成本数字营养资源进行评估。

关键技术方法：本二次分析使用2023年7月至2026年1月Diet ID/FPL去标识化观察记录，来源为参与数字FPL项目的成人队列。配对规则为有唯一User ID，首次可用记录为基线，首次至少60天后记录为随访。主要方法包括描述性统计；有和无合格随访记录者基线比较采用Welch双样本t检验、卡方检验和标准化均值差（SMD）；参与者内变化采用配对t检验并计算Cohen d；对结局家族进行Bonferroni校正敏感性分析；线性回归和Pearson相关评估随访间隔与Diet ID Quality Score、HEI-2015、BMI、膳食纤维变化关联；采用30、60、90、180、365天阈值等敏感性分析，并按随访时长分层和基线BMI亚组描述。Diet ID为图像化膳食评估工具，完整病例分析，无插补。

研究结果：
参与者流程与分析样本：2026年1月数据包含4,359名唯一参与者、7,077条记录；1,800名有两条或以上记录。392名（9.0%）有合格配对基线和随访记录，3,967名无合格配对数据。1,408名有两条或以上记录但未达60天阈值；其首次至末次记录间隔<1天为991名（70.4%），1–7天为115名（8.2%），8–30天为184名（13.1%），31–59天为118名（8.4%）。合格配对者记录中位间隔159.0天（均值244.2天；范围60–846天）。Diet ID Quality Score和HEI-2015完整配对数据为352名，BMI为363名。

有和无合格随访记录参与者的比较：配对队列主要为女性（87.5%）、White（81.1%），平均年龄57.7岁，平均基线BMI为31.6 kg/m²。与无合格随访记录者相比，配对评估参与者年龄更大，基线Diet ID Quality Score、HEI-2015和膳食纤维摄入略高，估计能量摄入较低；性别分布和加入FPL主要原因不同；BMI、行为结局、种族/族裔和BMI类别无显著差异。连续基线差异总体较小。

饮食质量、BMI和行为结局变化：通过配对t检验，饮食质量显著改善。Diet ID Quality Score从7.20（SD，2.72）升至7.91（SD，2.44；Cohen d=0.26），HEI-2015从73.87（SD，24.36）升至80.24（SD，21.50；d=0.27）。BMI从31.62 kg/m²（SD，7.92）降至31.03 kg/m²（SD，7.25），平均变化?0.59 kg/m²（d=?0.17）；效应量小。健康食物选择信心、减重信心、感知能量、总体健康和睡眠时长类别显著改善，社会联系无显著变化。Bonferroni校正后，Diet ID Quality Score、HEI-2015、BMI、健康食物选择信心、减重信心、能量水平和总体健康仍显著；睡眠时长类别未保持显著。

膳食纤维和选定食物组结局变化：Diet ID衍生膳食纤维摄入从34.0 g/d增至38.9 g/d，平均增加5.0 g/d。食物组变化符合更高纤维、植物为主饮食模式：豆类/小扁豆、水果、蔬菜、全谷物和坚果/种子增加，精制谷物、含糖饮料、红肉、加工肉和甜食/甜点减少。估计能量摄入无显著变化。Bonferroni校正后，膳食纤维、豆类/小扁豆、水果、蔬菜、全谷物、坚果/种子、加工肉和甜食/甜点仍显著；精制谷物、含糖饮料和红肉未保持显著。

随访间隔与结局变化关联：随访间隔与HEI-2015较小改善弱相关（每30天β=?0.44；P=.025；R²=0.014）和膳食纤维摄入较小改善弱相关（每30天β=?0.42 g/d；P=.006；R²=0.022）。随访间隔与BMI变化无关（P=.895）。Diet ID Quality Score呈类似反向方向，但未达显著（每30天β=?0.04；P=.052）。

额外敏感性分析：使用30、60、90、180和365天阈值时，Diet ID Quality Score、HEI-2015、BMI和膳食纤维摄入变化方向与主分析大体一致；效应量仍小，且在较长阈值下通常更小。在60天配对样本的随访时长分层中，膳食纤维变化各层不同，60–90天组增加最大；Diet ID Quality Score、HEI-2015或BMI层间差异不显著。392名参与者中343名（87.5%）四个关键结局完整。完整和不完整关键结局数据者基线连续差异总体较小。探索性基线BMI亚组分析提示，class II/III obesity参与者饮食质量和BMI变化更大，但这些亚组发现为描述性、非预设，应谨慎解释。

讨论部分总结：主要发现方面，本探索性二次分析中，9.0%有合格配对评估参与者从基线至随访在饮食质量、BMI、饮食自我效能、感知能量、总体健康、膳食纤维摄入和选定食物组结局出现变化。最强且最直接相关发现为饮食质量和膳食纤维摄入改善；但效应量小，分析样本高度选择，应作为假设生成，而非所有FPL参与者项目有效性证据。配对评估参与者基线饮食质量和纤维摄入高于无合格随访记录者，提示分析样本可能更健康意识或更投入。BMI降低0.59 kg/m²，但标准化效应小，临床意义不确定；由于估计能量摄入未显著变化且体重和膳食摄入为自报或Diet ID衍生，BMI和能量摄入发现应谨慎解释。BMI变化还可能反映未测量身体活动、并行干预、药物变化、均值回归、随机个体内变异或其他生活方式变化，而非仅测量饮食变化。既往FPL和纤维研究方面，结构化工作场所FPL研究报告富含纤维食物摄入、感知健康、信心和体重相关结局有利变化；本分析评估自我引导数字项目常规数据，暴露变异，无标准化参与度测量，无对照组，因此应视为既往FPL工作的描述性扩展，而非比较有效性直接检验。行为与参与者报告结局方面，参与者报告健康食物选择信心、减重信心、感知能量、总体健康和睡眠时长类别改善；Bonferroni校正后，健康食物选择信心、减重信心、感知能量和总体健康仍显著。这些指标可能反映支持自我导向行为改变的近端变化，但使用有序编码或单条目测量，应探索性解释。睡眠未校正显著，且以分类而非验证性睡眠质量工具评估；社会联系无显著变化，可能因同伴参与可选、未测量社会成分暴露或社会联系测量未捕捉项目特定支持。额外敏感性分析支持谨慎解释：变化方向在替代随访阈值下大体一致，但效应量仍小；随访时长分层提示较短随访间隔膳食纤维变化较大，较长间隔变化较小，而BMI变化未因随访时长明显不同。初级保健和生活方式医学意义方面，这些发现可能为未来评估FPL作为临床和社区数字营养资源提供信息；但本研究未评估提供者转诊流程、提供者态度、患者对转诊依从性，或与个体化医学营养治疗或注册营养师营养师照护等现有转诊选项的比较有效性，因此不应解释为FPL是有效转诊干预。FPL免费，但可及性并非普遍；使用数字项目需要互联网、数字素养、时间，并可能需要英语能力。公平和可及性应在未来实施研究中解决。局限性方面，本观察性分析无对照组，观察变化不能归因于FPL；首次可用Diet ID/FPL记录作为操作基线，可能不反映项目入组或项目前饮食行为；仅392/4,359名（9.0%）有合格配对评估，结果适用于完成重复Diet ID评估的选定亚组；60天最低随访阈值可能影响样本组成和变化幅度，但替代阈值敏感性分析显示方向总体一致。选择偏倚和缺失数据是重要问题；配对评估参与者与无合格随访记录者在若干基线特征上不同；完整病例分析按结局进行，缺失可能非随机。普遍性有限，因配对队列主要女性、White和较年长，且基线膳食纤维较高。结局为自报或Diet ID衍生，可能受报告、测量或社会赞许偏倚影响；Diet ID衍生HEI-2015和食物组估计应结合膳食评估方法及该特定人群验证局限解释。睡眠时长和社会联系为单条目测量，未使用验证性睡眠质量或社会支持工具。分析缺乏直接参与或剂量测量，未评估提供者转诊流程、数字可及、语言、素养或文化适宜性。未测量混杂，包括身体活动、并行干预、医疗利用、药物变化和其他生活方式变化，也可能促成观察变化。次要和探索性发现应谨慎解释，尤其效应量小时。未来方向方面，未来研究应采用对照或实用设计，预设随访间隔，更强参与和剂量测量，客观临床结局，如测量体重、腰围、血压、血脂、血糖标志物和药物变化；还应评估初级保健和社区转诊流程，包括提供者采纳、参与者依从性、与现有营养转诊选项比较有效性、数字可及、语言、文化相关性及不同人群公平性；并纳入验证性饮食自我效能、睡眠质量、社会支持和参与者体验测量。

研究结论翻译：本探索性二次分析发现，在有合格配对评估的9.0% FPL参与者中，从基线至随访，饮食质量、BMI、饮食自我效能、感知能量、总体健康、膳食纤维摄入和选定食物组结局出现小幅有利变化。这些发现仅限于有配对数据参与者，应解释为假设生成，而非项目有效性的因果证据。有必要开展具有更强参与度测量、客观临床结局、更完整随访以及临床或社区转诊流程评估的对照研究。