《Frontiers in Neurology》：Robot-assisted aspiration improves survival over conservative treatment in critical primary brainstem hemorrhage: a multicenter, volume-stratified cohort study
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**摘要**
**背景：** 危重型原发性脑干出血（primary brainstem hemorrhage, PBSH，血肿体积5–15 mL）的最佳管理方案仍存在争议。尽管微创手术显示出前景，但缺乏多中心证据——尤其是按血肿体积分层的研究。本研究旨在评估
**摘要**
**背景：** 危重型原发性脑干出血（primary brainstem hemorrhage, PBSH，血肿体积5–15 mL）的最佳管理方案仍存在争议。尽管微创手术显示出前景，但缺乏多中心证据——尤其是按血肿体积分层的研究。本研究旨在评估无框架机器人辅助抽吸与保守治疗相比，对危重型PBSH患者的生存获益及安全性。
**方法：** 研究人员开展了一项多中心回顾性队列研究，纳入2022年5月至2025年10月期间三家神经外科中心收治的79例连续患者[格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分3–8分]。患者被分配至机器人辅助抽吸组（n = 38）或保守治疗组（n = 41）。并根据初始血肿体积进行进一步分层（5–10 mL，n = 63；>10 mL，n = 16）。体积测量由两名对研究结局设盲的独立神经外科医生完成，显示出极佳的评估者间信度（组内相关系数 = 0.96）。主要结局包括30天和90天生存率，采用Kaplan-Meier曲线和Cox比例风险回归进行分析。为严格控制回顾性队列设计固有的潜在治疗选择偏倚，研究人员额外进行了1:1倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM）敏感性分析。
**结果：** 两组基线特征（包括年龄、GCS评分和出血部位）具有可比性。安全性指标，包括再出血（7.89% vs. 4.88%）和颅内感染率，均相似（均p > 0.05）。在整体队列中，机器人辅助抽吸组表现出显著更高的30天生存率（76.3% vs. 43.9%，p = 0.006）。分层分析显示，生存获益仅限于5–10 mL亚组，其中机器人辅助抽吸显著改善了30天（82.1% vs. 45.7%，p = 0.004）和90天生存率（71.4% vs. 42.9%，p = 0.044），并改善了出院时GCS评分。在>10 mL亚组（n = 16）中，30天生存率为60.0%（6/10）对比33.3%（2/6）——绝对差异为+26.7个百分点（95% CI：?19.9至+59.8；Fisher精确检验p = 0.61；事后检验效能0.28）。该亚组检验效能不足，结果尚无定论而非阴性。多变量Cox回归证实机器人辅助抽吸是独立的保护因素（风险比 = 0.494，95% CI：0.245–0.997，p = 0.049），将死亡风险降低50.6%。在PSM敏感性队列（34对匹配患者；共68例）中，机器人辅助抽吸仍显示出显著的生存获益，将90天死亡风险降低60.0%（校正后HR = 0.400，95% CI：0.195–0.822，p = 0.013）。体积分层证实，在5–10 mL亚组中，手术在生存和神经功能方面均有显著获益（90天生存率：73.1% vs. 32.1%，p = 0.003；mRS等级分布：p = 0.034），而在>10 mL亚组中，两种治疗组的结果趋于一致（37.5% vs. 33.3%，p = 1.000）。
**结论：** 机器人辅助抽吸是治疗危重型PBSH的安全干预措施，并与优于保守治疗的生存率相关——这一关联在倾向性评分匹配后仍然存在——尤其是在5–10 mL体积窗口内。对于体积大于10 mL的血肿，本研究尚无定论：点估计值倾向于抽吸治疗，但亚组效能不足（n = 16；倾向性评分匹配后n = 14），且置信区间包含无获益的可能性。两治疗组的长期功能结局均以严重残疾或死亡为主，与血肿体积无关。这些发现提示——而非证明——存在一个依赖体积的治疗窗口，强调了开展前瞻性验证以指导分层神经重症监护的必要性。
**危重型原发性脑干出血的机器人辅助抽吸治疗：基于多中心分层队列的生存获益与临床价值解读**
**一、研究背景与问题**
原发性脑干出血（primary brainstem hemorrhage, PBSH）占所有颅内出血的约5%–10%，但其致死率和致残率极高，是神经重症监护中的严峻挑战。目前国际主流观点仍倾向于对脑干出血采取保守治疗，因为严格的保守治疗可最大程度减少医源性损伤。然而，随着血肿体积增大，保守治疗的局限性日益凸显。当血肿体积超过5 mL时，单纯保守治疗的早期死亡率急剧上升。多项队列研究一致显示，血肿体积>5 mL且仅接受保守治疗的患者，30天死亡率通常为40%–60%，长期死亡率持续高达70%–80%。在现代神经重症监护条件下，单纯内科保守治疗已无法打破危重型PBSH的高死亡率僵局。
近年来，无框架机器人辅助神经外科手术系统凭借多模态图像融合和亚毫米级精度导航，显著缩短了术前准备时间、减少了手术附带损伤并提高了30天生存率，成为一种有前景的干预方式。然而，关于患者真正获益的最佳血肿体积范围仍存在争议。既往研究提示血肿体积<5 mL适合保守治疗，而>15 mL或入院时深度昏迷者往往已发生不可逆脑干损伤，手术挽救空间有限。当血肿体积超过10 mL时，早期死亡率达到极危险峰值。因此，研究者提出5–15 mL是微创手术的关键获益区间，并假设以10 mL为截点进行分层可更准确揭示机器人手术在不同严重程度下的真实生存保护效应。但当前针对该争议的临床研究多将5–15 mL甚至更宽范围的患者合并分析，缺乏基于具体血肿体积的精细分层，难以精确识别微创手术在不同严重度间的差异化疗效。
**二、研究目的与设计**
这项多中心分层队列研究旨在明确机器人辅助穿刺对血肿体积5–15 mL的危重型PBSH患者的价值，阐明不同血肿体积分级间的分层生存差异，并在多变量模型中验证该微创技术是否具有独立生存保护效应，最终为危重型PBSH的分层临床决策和个体化微创干预提供高质量循证医学证据。
**三、主要关键技术方法**
该研究为回顾性多中心队列研究，纳入2022年5月至2025年10月期间河北医科大学第二医院、邯郸市中心医院和井陉县医院神经外科收治的79例连续危重型PBSH患者，入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分3–8分，血肿体积5–15 mL。分为机器人辅助抽吸组（n=38）和保守治疗组（n=41），并按初始血肿体积进一步分为5–10 mL亚组（n=63）和>10 mL亚组（n=16）。两名对结局设盲的神经外科医生独立采用华科精准神经外科手术机器人工作站内置软件进行三维体积测量，组内相关系数（ICC）为0.96。研究人员采用Kaplan-Meier法、log-rank检验、单因素及多因素Cox比例风险回归分析生存差异，并进行1:1倾向性评分匹配（PSM）敏感性分析以控制选择偏倚，匹配变量包括年龄、性别、入院GCS评分、初始血肿体积和出血部位。
**四、研究结果**
**基线特征与安全性结局：** 整体队列及各亚组中，抽吸组与保守组在年龄、性别、高血压和糖尿病史、入院GCS评分及出血部位方面均无统计学差异（均p>0.05），两组具有良好的可比性。安全性方面，术后再出血率（7.89% vs. 4.88%）、颅内感染率（2.63% vs. 2.44%）、围手术期肺炎及应激性溃疡发生率在两组间均无显著差异（均p>0.05），证实早期机器人辅助穿刺具有良好安全性。
**神经功能改善与生存率：** 整体队列中抽吸组入院至出院GCS评分改善幅度更大；5–10 mL亚组中抽吸组出院GCS评分显著高于保守组。30天生存率方面，整体队列（76.3% vs. 43.9%，p=0.006）和5–10 mL亚组（82.1% vs. 45.7%，p=0.004）中抽吸组均显著高于保守组；>10 mL亚组为60.0%（6/10）对比33.3%（2/6），绝对差异+26.7个百分点（95% CI: ?19.9至+59.8，Fisher精确p=0.61），但因样本量仅16例，事后检验效能0.28，结果判定为不确定而非阴性。90天生存率方面，5–10 mL亚组抽吸组显著高于保守组（71.4% vs. 42.9%，p=0.044）；整体队列（63.2% vs. 41.5%，p=0.089）和>10 mL亚组（40.0% vs. 33.3%，p=1.000）中抽吸组数值较高但无统计学意义。
**Kaplan-Meier生存分析：** 整体队列和5–10 mL亚组中，两组生存曲线在发病后前14天内明显分离，保守组生存率在前两周下降更快，抽吸组下降缓慢并在约20天后进入稳定平台期。>10 mL亚组（探索性）中两条曲线在前14天均陡峭下降，之后抽吸组进入相对平缓阶段，长期曲线最终趋同。
**90天功能结局（mRS评分）：** 与保守组相比，抽吸组mRS 6级（死亡）比例更低，mRS 5级（严重残疾）比例相应更高。>10 mL亚组中仅少数患者存活且所有存活者均为mRS 5级，无患者实现功能独立。表明生存优势几乎完全被mRS 5级吸收，原本可能死亡的患者以需要持续照护的严重残疾状态存活，而非获得功能独立或中度残疾。
**Cox比例风险回归：** 单因素分析显示入院GCS评分（HR=0.713，p=0.020）、初始血肿体积（HR=1.165，p=0.004）和治疗方式（HR=0.494，p=0.041）与90天生存显著相关。多因素Cox模型证实初始血肿体积是90天死亡的独立危险因素（HR=1.173/1 mL增加，95% CI: 1.039–1.325，p=0.010），机器人辅助抽吸是独立保护因素，较保守治疗降低死亡风险50.6%（HR=0.494，95% CI: 0.245–0.997，p=0.049）。
**倾向性评分匹配敏感性分析：** 1:1 PSM后获得34对基线高度平衡的患者。匹配队列中，5–10 mL亚组（n=54）机器人辅助抽吸组30天生存率（80.8% vs. 35.7%，p=0.001）和90天生存率（73.1% vs. 32.1%，p=0.003）均显著高于保守组，mRS等级分布差异显著（p=0.034）；>10 mL亚组（n=14）两治疗组结局趋同（90天生存率37.5% vs. 33.3%，p=1.000）。多因素Cox回归显示机器人辅助抽吸将90天死亡风险降低60.0%（校正HR=0.400，95% CI: 0.195–0.822，p=0.013）。全部核心分层结局指标在匹配队列中完全重现了整体队列的发现，验证了结论的稳健性。
**典型病例：** 病例1为54岁女性高血压患者，入院GCS 3T，脑干血肿6.2 mL，接受机器人辅助立体定向穿刺引流后导管位置准确，残余血肿降至4.0 mL，术后第2天恢复部分自主呼吸，术后第7天拔除气管插管，出院GCS 11分，90天mRS 3分。病例2为44岁男性高血压患者，入院GCS 3分，脑干血肿约6 mL，家属选择保守治疗，住院21天后血肿近完全吸收，90天mRS 3分。两例均体现相应治疗策略下的转归过程。
**五、讨论与结论总结**
讨论部分指出，机器人辅助抽吸组与保守组在术后再出血和颅内感染率上无显著差异，表明现代精准微创手术可在不增加额外手术风险的前提下实现有效物理减压。多因素Cox回归证实初始血肿体积为90天死亡独立危险因素，每增加1 mL死亡风险升高17.3%；而早期机器人辅助手术为独立保护因素，总体死亡风险降低50.6%。分层分析揭示5–10 mL为机器人辅助穿刺的“黄金窗口”，而>10 mL亚组数据不足，无法确定获益与否，表现为无结论而非阴性。早期生存率的显著提高未伴随90天功能结局的实质改善，反映危重型PBSH原发神经损伤的不可逆性；将死亡转化为需要持续照护的严重残疾不能简单等同于获益，临床决策应通过共享决策明确传达严重残疾生存的真实概率，并将最佳支持治疗和姑息治疗平等呈现。研究局限性包括回顾性设计固有的选择偏倚、样本量较小导致>10 mL亚组统计效能不足、90天随访期较短以及单省多中心可能限制外推性。结论认为：机器人辅助立体定向穿刺引流治疗危重型PBSH安全性良好，不增加再出血、颅内感染、肺炎或应激性溃疡风险；早期微创抽吸与更高的30天生存率相关并促进意识早期恢复，90天生存获益在5–10 mL亚组有统计学意义，>10 mL亚组效能不足、结果不确定；初始血肿体积是90天死亡独立危险因素，而机器人辅助穿刺与较低的90天死亡率独立相关，这种生存优势未伴随90天功能结局的显著改善，需更长随访和标准化生活质量评估来确定其是否能转化为患者的净获益。
