《Frontiers in Oncology》：Beyond binary: a novel anatomical-geographical-biological framework for perineural invasion risk stratification in oral squamous cell carcinoma – a proof-of-concept study
编辑推荐：
背景： 神经周围浸润（Perineural Invasion, PNI）是口腔鳞状细胞癌（Oral Squamous Cell Carcinoma, OSCC）的一项不良病理特征，亦是辅助放疗的适应证，但临床上通常仅以二元变量（有/无）进行报告。其定量形态学特
背景： 神经周围浸润（Perineural Invasion, PNI）是口腔鳞状细胞癌（Oral Squamous Cell Carcinoma, OSCC）的一项不良病理特征，亦是辅助放疗的适应证，但临床上通常仅以二元变量（有/无）进行报告。其定量形态学特征的预后价值尚未被充分界定。
材料与方法： 本单中心回顾性队列研究分析了2023年1月至2024年3月期间接受根治性切除的101例连续病理淋巴结阴性（pathologically node-negative）OSCC患者。两名病理医师在数字化苏木精-伊红（H&E）全切片图像上评估了六项组织块水平（block-level）的PNI形态学参数：受累最大神经直径（P1）、最大受累神经数量（P2）、浸润模式（P3；瘤内、瘤外或两者兼有）、最大环周受累程度（P4）、含核分裂象的神经数量（P5）以及肿瘤前沿至最近未受累神经的最小距离（P6）。对所有五项PNI参数进行了观察者间可重复性评估。采用最大选择秩统计量（maximally selected rank statistics）推导截断值。分别通过单变量及双变量Cox回归、bootstrap稳定性分析及复合0–6分评分系统，评估上述参数与无病生存期（Disease-Free Survival, DFS）及局部区域控制（Locoregional Control, LRC）的关联。
结果： 100例可评估患者中，34例检出PNI；二元比较显示PNI阳性组DFS呈非显著性劣势趋势（p = 0.104），LRC无显著差异（p = 0.490）。在34例PNI阳性患者中，30例具有完整形态学数据（11例DFS事件；中位随访20.7个月），其中神经直径>429 μm是DFS的最强预测因子（HR 3.96，95% CI 1.18–13.02，p = 0.026），亦是LASSO bootstrap重抽样中最稳定被选中的变量（64.8%）。大神经直径（P1）、瘤外成分（P3）及神经内核分裂象（P5）共同构成侵袭性三联征（两两φ值0.52–0.61）。复合0–6分评分与DFS相关（每增加1分HR 1.34，95% CI 1.01–1.77，p = 0.044），并将患者区分为DFS（p = 0.003）及LRC（p = 0.045）的低危（0–2分）与高危（3–6分）两组。
结论： 在淋巴结阴性OSCC中，即使处于预后良好的pN0、R0亚组，PNI仍具有生物学意义及预后影响；定量形态学表征，尤其是受累神经直径，可提供超越二元报告的预后信息。复合形态学评分或可识别PNI阳性患者，为未来前瞻性评估风险适应性辅助治疗策略提供依据；临床应用前需进行外部多中心验证。
论文解读：超越二元判定的口腔鳞状细胞癌神经周围浸润风险分层——一项概念验证研究
一、研究背景与问题提出
口腔鳞状细胞癌（OSCC）约占全球癌症负担的2%–3%，其治疗决策受多种临床病理参数影响，包括TNM分期、切缘状态、浸润深度（DOI）、最差浸润模式（WPOI）、淋巴血管浸润（LVI）及神经周围浸润（PNI）等。其中，PNI已被持续验证为独立的不良预后指标，并广泛被视为术后放疗的适应证。然而，传统病理实践中PNI仅以“有/无”的二元变量形式报告，其定量形态学特征——如受累神经直径、受累神经数量、瘤内/瘤外位置及神经内肿瘤细胞的生物学特性——的预后价值尚未被系统阐明。现有研究在这些参数上结果有限且存在矛盾。此外，美国病理学家学会（CAP）现行报告方案尚未将PNI的定量参数列为强制报告要素。因此，该研究旨在系统分析OSCC中PNI的形态学变量，并评估其与临床结局的相关性，以探索超越二元报告的预后分层可能性。
二、研究设计与主要技术方法
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入2023年1月至2024年3月期间接受根治性切除的101例连续病理淋巴结阴性（pN0）OSCC患者，最终100例可评估。研究采用数字病理平台，将存档H&E染色切片进行全切片成像，由两名经验丰富的头颈病理医师在严格盲法条件下独立评估六项组织块水平PNI形态学参数：最大受累神经直径（P1）、最大受累神经数量（P2）、浸润模式（P3）、最大环周受累程度（P4）、含核分裂象的神经数量（P5）及肿瘤前沿至最近未受累神经的最小距离（P6）。研究通过组内相关系数（ICC）和Cohen's κ评估观察者间可重复性；采用最大选择秩统计量（maxstat）推导连续参数的截断值；使用LASSO（L1惩罚）Cox回归结合500次bootstrap重抽样评估变量重要性；通过双变量Cox回归进行敏感性分析；并构建复合0–6分形态学评分系统。
三、研究结果
队列特征： 100例可评估患者中，PNI检出率为34%（34例）。PNI阳性组中晚期（T3/T4a/T4b）肿瘤占比更高（73.5% vs 31.8%），DOI中位数更大（12.0 mm vs 6.0 mm），LVI及WPOI 5级也更常见（均p < 0.001）。
PNI对生存结局的影响： 全队列中23例发生DFS事件。PNI阳性组DFS事件率为35.3%，PNI阴性组为16.7%，但Kaplan-Meier分析显示仅为非显著性趋势（log-rank p = 0.104）；LRC无显著差异（p = 0.490），表明二元PNI分类在本队列中预后区分力有限。
PNI参数表征： 30例PNI阳性患者具有完整P1–P5数据。最大受累神经直径（P1）中位数226.5 μm；最大受累神经数量（P2）中位数2；76.7%为单纯瘤内模式，23.3%为瘤内合并瘤外模式；86.7%的患者环周受累达100%；40%的患者存在至少一条含核分裂象的神经（P5）。maxstat推导的截断值为P1 > 429 μm、P2 > 1、P5 > 0、P6 ≤ 95 μm。
形态学评估的可重复性： 所有五项PNI参数的观察者间一致性均优秀。连续参数ICC介于0.804（P1）至0.998（P2）之间，P6的ICC为0.896；分类参数P3和P5的κ值均为1.000。
单个PNI参数的单变量生存分析： 在30例评分亚组（11例DFS事件）中，P1 > 429 μm与较差的DFS显著相关（HR 3.96，95% CI 1.18–13.02，p = 0.026）；P5 > 0（HR 2.78，p = 0.093）和P6 ≤ 95 μm（HR 3.08，p = 0.081）呈非显著性趋势；P2 > 1和P3未达显著。P4因86.7%患者均为100%环周受累而缺乏区分度被排除。
惩罚回归与bootstrap稳定性： 因事件数有限（11例事件/8个候选变量，EPV约1.4），LASSO交叉验证将所有系数收缩至零。bootstrap稳定性分析显示，P1（64.8%）、LVI（55.0%）和WPOI 5级（53.2%）达到≥50%的稳定选择阈值；P5（44.8%）和P2（49.8%）未达阈值。LRC终点无变量超过50%阈值。
双变量及简约多变量Cox回归： P1在分别调整T分期、DOI > 10 mm、LVI及WPOI 5级后均保持统计学显著性，调整后HR升至4.64–6.89。含P1和LVI的双变量模型中，P1仍显著相关（HR 6.89，p = 0.007），模型一致性指数为0.72。
不良PNI特征的共现： 成对φ系数分析显示P1、P3和P5形成显著共现簇（两两φ值0.52–0.61，p < 0.01），提示三者倾向于共同出现而非独立发生，构成侵袭性PNI三联征。每增加一个三联征特征，DFS事件风险增加63%（HR 1.63/特征，p = 0.045）。
复合PNI评分： 复合0–6分评分（P1、P2、P3、P5、P6）作为连续预测因子时，每增加1分复发风险增加34%（HR 1.34，p = 0.044）。评分≥3分的高危组（n = 11）与低危组（0–2分，n = 19）相比，DFS（p = 0.003）和LRC（p = 0.045）均显著更差。但bootstrap乐观校正后C指数从0.682降至0.32，提示存在样本内过拟合。
PNI阴性患者的P6分析： PNI阴性患者中P6最佳截断值为72 μm，但未达统计学显著性（DFS p > 0.05），提示无PNI时神经邻近性不预测复发。
治疗失败亚组分析： 23例DFS事件患者中，PNI阳性失败组（n = 12）与PNI阴性失败组（n = 11）在各变量上均无显著差异，但PNI阳性失败组携带更重的不良特征负担（50%具有P1 > 429 μm，50%存在神经内核分裂象，25%携带完整三联征），且接受辅助治疗的比例更低（25.0% vs 45.5%，p = 0.400）。
四、讨论与结论总结
讨论部分指出，PNI已被重新认识为主动的、侵袭样过程，而非被动沿解剖平面扩散。本研究证实，在淋巴结阴性OSCC这一预后相对良好的亚组中，PNI的定量形态学特征——尤其是受累神经直径——提供了超越二元报告的预后信息。大神经直径（>429 μm）是最一致的预后预测因子，且与瘤外成分及神经内核分裂象共同构成侵袭性三联征。复合形态学评分可将PNI阳性患者区分为低危和高危组，提示风险适应性辅助治疗策略的可能性。研究还发现，PNI阳性失败组接受辅助治疗的比例低于PNI阴性失败组，支持形态学高危PNI亚组治疗不足可能贡献了残余复发负担的假说。研究结论强调，PNI在pN0、R0亚组中仍具有生物学及预后意义，定量形态学表征值得纳入报告体系；复合形态学评分有望用于未来前瞻性评估，但临床应用前需外部多中心验证。
