《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Racial and Socioeconomic Inequities in COVID-19 In-Hospital Mortality in Brazil in the Post-Emergency Era: A National Cohort Study of 19,718 Hospitalized Adults in 2024
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背景：2024年，COVID-19进入后紧急阶段，但院内死亡在巴西仍是重要的公共卫生关切。随着人群免疫、疫苗接种和临床管理的发展，死亡预测因素的层级可能已从传统代谢性风险因素转向临床严重程度和社会脆弱性。本研究旨在识别2024年巴西成人COVID-19院内死亡
背景：2024年，COVID-19进入后紧急阶段，但院内死亡在巴西仍是重要的公共卫生关切。随着人群免疫、疫苗接种和临床管理的发展，死亡预测因素的层级可能已从传统代谢性风险因素转向临床严重程度和社会脆弱性。本研究旨在识别2024年巴西成人COVID-19院内死亡相关的社会人口学、临床、管理及疫苗接种变量，重点关注种族和社会经济不平等。
方法：利用SIVEP-Gripe监测数据库开展了一项回顾性全国性队列研究。纳入2024年1月至12月期间经实验室确诊COVID-19且年龄≥18岁的住院成人。主要分析限于具有明确住院结局的患者，最终分析样本为19,718例。采用二元logistic回归估计粗比值比和调整比值比（aOR）。种族/肤色以白人患者为参照类别。采用E值评估对未测量混杂的稳健性，并以AUC-ROC评价模型性能。
结果：院内病死率为23.5%（n=4,633）。侵入性通气支持是死亡的最强预测因素（aOR: 7.574; 95% CI: 6.801–8.435; E值: 4.95）。与白人患者相比，黑人患者死亡几率更高（aOR: 1.506; 95% CI: 1.233–1.838; E值: 1.76），混血（Pardo）患者亦如此，但幅度较低（aOR: 1.103; 95% CI: 1.006–1.209）。教育程度梯度显著，文盲患者死亡几率是高等教育者的两倍以上（aOR: 2.148; 95% CI: 1.628–2.833）。COVID-19疫苗接种不完整与死亡风险增加相关，而流感疫苗接种与死亡几率降低相关。糖尿病、肥胖和慢性心血管疾病在调整后未独立关联死亡。
结论：2024年巴西COVID-19院内死亡受呼吸系统严重程度、疫苗接种不完整以及持续的种族和社会经济不平等影响。尽管结构性种族主义未被直接测量，但调整后种族化死亡差异的持续存在与医疗路径中的结构性障碍相符。以公平为导向的策略应补充疫苗接种和临床管理，以减少社会脆弱人群中的可预防死亡。
论文解读
一、研究背景与问题
2024年，COVID-19已从全球大流行进入后紧急阶段，在巴西表现为以Omicron亚变异株为主导的监测性地方流行状态，疫苗接种覆盖率广泛但存在异质性。尽管临床方案不断进步，巴西的院内死亡率历史上始终与深层结构性不平等交织。在疫情早期，糖尿病、肥胖等代谢性合并症主导着致命风险；然而随着免疫接种在临床优先群体中取得成功，风险负担可能已转向社会健康决定因素。种族-民族差异在疫情初期即有记录，黑人（Black）和混血（Pardo）患者结局显著差于白人（White）患者。但在广泛疫苗覆盖四年之后，这些生存差距是否已缓解，抑或仍作为巴西医疗系统的慢性持续特征存在，尚待探究。该研究旨在识别2024年巴西COVID-19住院成人死亡相关的社会人口学、临床和管理变量，重点分析种族不平等作为死亡独立决定因素的持续性。
二、研究设计与方法
研究人员开展了一项基于SIVEP-Gripe国家流行病学监测数据库的回顾性全国性队列研究，该数据库由巴西卫生部维护，通过OpenDataSUS平台获取。纳入2024年1月1日至12月31日期间经RT-PCR或抗原检测确诊COVID-19的严重急性呼吸综合征（SARS）住院成人（≥18岁），排除18岁以下及死因与COVID-19直接病理生理无关者，最终分析样本为19,718例。主要结局为院内死亡（二元编码）。自变量涵盖社会人口学（年龄、性别、种族/肤色、教育程度）、临床及合并症（入院症状、基础疾病）、管理及预防（ICU入住、侵入性机械通气、抗病毒药物使用、COVID-19与流感疫苗接种状态）。统计分析采用单变量与多变量二元logistic回归，结果以调整比值比（aOR）及95%置信区间（CI）表示；使用E值评估对未测量混杂的稳健性；通过方差膨胀因子（VIF）、容忍度和条件指数（CI）验证模型稳定性；以Hosmer-Lemeshow拟合优度检验、Nagelkerke R2及受试者工作特征曲线下面积（AUC-ROC）评价模型性能。所有分析使用IBM SPSS Statistics 25.0完成。
三、研究结果
总体病死率与人口学特征：19,718例患者中院内病死率为23.5%（n=4,633）。死亡患者平均年龄显著更高（73.6±15.7岁 vs. 68.6±19.1岁），男性占死亡多数（51.6% vs. 44.8%）。
种族与社会经济不平等：多变量调整后，黑人患者死亡几率显著高于白人（aOR: 1.506; 95% CI: 1.233–1.838），混血患者亦升高但幅度较小（aOR: 1.103; 95% CI: 1.006–1.209）。教育程度梯度显著：文盲患者死亡几率是高等教育者的两倍以上（aOR: 2.148），小学第一周期（aOR: 1.786）和第二周期（aOR: 1.595）亦显著升高。
临床严重程度与合并症：呼吸困难（aOR: 1.591）、呼吸窘迫（aOR: 1.469）和血氧饱和度<95%（aOR: 1.428）均独立增加死亡几率。肝病（aOR: 2.082）和免疫抑制（aOR: 1.832）是合并症中最强预测因素。糖尿病、肥胖和慢性心血管疾病在调整后未独立关联死亡。
管理变量：侵入性通气支持是模型中最强预测因素（aOR: 7.574; E值: 4.95），ICU入住亦独立增加死亡几率（aOR: 1.587）。
疫苗接种状态：与接种≥3剂者相比，2剂者死亡几率升高（aOR: 1.182），0-1剂者风险更高（aOR: 1.358）。流感疫苗接种与较低死亡几率相关（aOR: 0.847）。
模型性能：AUC-ROC为0.810（95% CI: 0.803–0.817），判别能力优秀；最大VIF为1.371，未发现多重共线性问题。
四、讨论与结论
研究揭示2024年巴西COVID-19院内死亡由呼吸系统严重程度梯度、种族和社会经济不平等、特定高危合并症及疫苗接种不完整共同塑造。侵入性通气支持作为最强预测因素，主要反映晚期呼吸衰竭和危重临床严重程度。种族不平等的持续存在不应被解读为生物学差异，而应视为与医疗路径中结构性障碍相符的种族化不平等，包括延迟诊断、延迟转诊至更高复杂度服务、高级呼吸支持获取不平等及医院护理质量差异。教育梯度进一步支持社会脆弱性在住院生存中的作用。糖尿病、肥胖和慢性心血管疾病失去独立显著性，可能反映疫苗优先接种、累积免疫、Omicron亚变异株较低内在毒力及临床管理改善的综合效应，而非这些合并症不再具有临床相关性。研究局限性包括：结构性种族主义未直接测量；数据库缺乏个人收入、家庭财富及医院层面和地域变量；监测数据可能存在漏报。结论强调，公共卫生应对应超越纯临床监测，纳入以公平为导向的策略，以减少获取延迟、改善医院护理质量、加强及时转诊至重症监护，并确保社会脆弱人群公平获得高级呼吸支持。持续COVID-19加强疫苗接种仍是预防的核心支柱。
