《Discover Public Health》：A scoping review of global primary healthcare models for refugees and asylum seekers
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全球难民危机不断升级，需要稳健的初级卫生保健（PHC）模式，以应对流离失所人群复杂的健康需求，这些人群在获得公平照护时常面临语言、法律和文化障碍。本范围综述（scoping review）综合了关于难民与寻求庇护者PHC服务提供模式的全球证据，以识别其核心结构
全球难民危机不断升级，需要稳健的初级卫生保健（PHC）模式，以应对流离失所人群复杂的健康需求，这些人群在获得公平照护时常面临语言、法律和文化障碍。本范围综述（scoping review）综合了关于难民与寻求庇护者PHC服务提供模式的全球证据，以识别其核心结构要素、实施策略及影响其有效性的因素。在Arksey与O’Malley框架和PRISMA-ScR指南指导下，研究人员系统检索了PubMed、Web of Science、Scopus、ProQuest和Google Scholar中2014年至2024年发表的文献。研究筛选与数据提取采用人口–概念–情境（Population–Concept–Context, PCC）框架，随后使用NVivo 15进行主题分析，并通过Joanna Briggs Institute（JBI）清单对纳入的原始研究进行方法学质量评价。从2,087条检索记录中，32项研究符合纳入标准，覆盖15个国家。主题分析揭示了八个关键领域：可及性障碍、提供者角色、系统改革、难民特定需求、服务提供挑战、政策约束、评价机制和技术干预。尽管整合式照护、文化中介和数字健康创新显示出巨大前景，但语言障碍、限制性法律权利和薄弱评价框架等持续挑战仍阻碍有效服务提供。值得注意的是，高收入国家（HICs）主要面临官僚和社会文化障碍，而中低收入国家（LMICs）则面临严重资源限制和对非政府组织（NGOs）的依赖。最终，加强卫生系统整合、建设劳动力能力并建立标准化评价指标至关重要。所提出的难民整合型PHC模型（Refugee-Integrated PHC Model）为公平、可持续的初级卫生保健提供了一条情境响应型路径。
1 Introduction（引言）：全球难民危机近年显著恶化。截至2023年底，全球难民约43.3 million，较2022年底35.3 million明显增加。武装冲突、迫害和气候相关流离失所使卫生系统承压。难民与寻求庇护者面临传染病、慢性病、精神卫生障碍和躯体损伤的高负担。初级卫生保健（PHC）被视为提供可及、公平和成本效益服务的基础，但语言文化差异、法律行政限制、健康素养低和服务碎片化阻碍获取。高收入国家（HICs）存在系统性不公平和官僚复杂性，中低收入国家（LMICs）面临资源约束。策略包括训练口译员、双语人员、个体化病例管理和社区参与。理论框架包括Andersen行为模型、Levesque卫生服务可及性框架和“3 C Model”（Communication, Continuity, and Confidence）。本范围综述旨在综合全球证据，识别结构、实施策略及对可及性、质量和公平性的影响。
2 Methods（方法）
2.1 Study design（研究设计）：采用Arksey与O’Malley范围综述框架，并遵循PRISMA-ScR指南。
2.2 Quality appraisal（质量评价）：范围综述通常不要求正式质量评价，但为透明性，使用Joanna Briggs Institute（JBI）清单对32项纳入研究进行简化质量评价，由两名独立评审者评估，分歧由第三评审者解决。
2.3 Search strategy（检索策略）：2025年1月检索PubMed、Web of Science、Scopus、ProQuest和Google Scholar，覆盖2014—2024年。检索词围绕难民卫生服务提供模式概念组。
2.4 Inclusion and exclusion criteria（纳入与排除标准）：纳入明确考察PHC提供模式、系统改革、政策框架、社区干预、数字健康工具或跨学科照护的研究；包括同行评议文章、灰色文献和案例研究；限英文，2014年1月至2024年12月。
2.4.1 Inclusion criteria（纳入标准）：研究需明确涉及难民与寻求庇护者的PHC模式、实施策略或可及性、质量、公平、协调和可持续性结局。
2.4.2 Exclusion criteria（排除标准）：排除2014年前、非英文、未专门包括难民/寻求庇护者、仅二级或三级照护、仅急性急诊或疫情响应、以及社论等非研究材料。
2.5 Study selection and data extraction（研究筛选与数据提取）：两名作者独立筛选标题摘要和全文，分歧由第三作者仲裁。
3 Results（结果）
3.1 Search results and study selection（检索结果与研究筛选）：初检2,087条，去重136条，筛选1,951条，排除1,873条。78篇全文寻求获取，14篇无法获取，64篇评估，排除32篇，最终32项纳入。
3.2 Characteristics of included studies（纳入研究特征）：32项研究覆盖HICs、LMICs、难民营和城市中心。方法包括定性、混合方法、横断面、系统综述、范围综述、政策分析、项目评价、案例研究和描述性成本研究。以定性和横断面为主，缺乏纵向和混合方法评估。关注心理健康、母婴健康、非传染性疾病（NCD）管理、数字健康、社区健康工作者和患者导航。识别八个主题：可及性障碍、提供者角色、系统改革、难民特定需求、服务提供挑战、政策约束、评价机制、技术干预。语言是主要障碍，法律限制、文化不信任和地理挑战也影响服务。
3.3 Quality assessment of included studies（纳入研究质量评价）：未将正式质量评价作为纳入标准。描述性评价显示多数研究在定义问题和系统检索方面较强，但资金来源和利益冲突报告存在差异。
4 Discussion（讨论）：PHC服务提供涉及八个关键主题。可及性仍是最显著挑战。护士主导诊所、文化中介和口译员可改善信任和依从性，但培训缺口存在。整合式团队照护和纳入国家卫生系统可改善结果和成本效率，但资金和政策不一致限制可持续性。难民存在复杂健康需求，包括精神卫生、慢性病、母婴健康和传染病。数字健康受数字鸿沟限制。政策不一致造成差异，平行系统增加行政成本。缺乏标准化质量指标（QIs），评估多为轶事性，需纵向研究。数字健康在资源受限环境中显示前景，但可扩展性受基础设施限制。
4.1 Policy and system level（政策与系统层面）：强调将难民卫生服务纳入国家卫生系统，建立与全民健康覆盖（UHC）一致的法律政策框架，提供可持续财力和人力资源。
4.2 Service delivery level（服务提供层面）：实施多学科PHC团队，包括医生、护士、心理学家、社会工作者和文化中介；聘用专业口译员和文化经纪人；通过移动诊所和社区中心扩大可及性；利用远程医疗、多语言健康应用和电子健康记录等数字健康创新。
4.3 Outcome level（结局层面）：个体层面关注难民健康改善，如血糖控制、创伤后应激障碍（PTSD）症状减少、母婴健康指标改善，以及健康素养、自我管理、信任和满意度提升。系统层面旨在构建有韧性、公平和可持续的卫生基础设施，确保公平获得安全高质量照护，促进文化接受和社区参与，弥合碎片化平行服务与整合国家系统之间的差距。
4.4 Comparative analysis of PHC models in high-income and low- to middle-income countries（高收入与中低收入国家PHC模式比较分析）：HICs主要障碍为官僚复杂性、限制性健康权利、语言文化不匹配和提供者文化能力不足。整合进展较好，如荷兰和澳大利亚的多学科团队、口译服务和患者导航。LMICs面临卫生系统过载、基础设施不足、依赖NGOs和捐赠资金。NGO平行诊所填补缺口但碎片化、重复和依赖。HICs改革应消除法律障碍、增强培训、标准化文化胜任照护；LMICs应加强初级保健基础设施、稳定资金、促进政府-NGO合作逐步整合。
4.5 Operationalization of the proposed framework（拟议框架的操作化）
4.5.1 Policy and system level: progress and gaps（政策与系统层面：进展与差距）：荷兰、澳大利亚、加拿大等HICs已将难民健康纳入主流服务并与UHC一致。但许多LMICs如约旦、黎巴嫩、埃及仍依赖国际捐赠和NGO平行结构，政府管理弱，可持续融资少。即使HICs，德国和英国仍有限制性行政法律障碍。
4.5.2 Service delivery level: successes and persistent shortfalls（服务提供层面：成功与持续不足）：多学科团队、文化中介和专业口译服务在HICs成功实施，改善可及性和质量。社区健康工作者和患者导航有效。数字健康有前景但受数字鸿沟限制。缺乏标准化难民特定培训，提供者未准备好创伤知情照护、慢性病管理和心理社会复杂性。精神卫生和康复服务未整合入常规PHC。
4.5.3 Outcome level: what we measure vs. what we need（结局层面：测量与需求）：结局证据薄弱。标准化难民健康质量指标缺乏。纵向临床结局数据稀缺。多数评价依赖过程指标而非临床或患者报告结局。公平结局如难民与宿主人群差异很少系统追踪。
4.6 How the framework applies differently across income settings（框架在不同收入环境中的应用差异）：HICs基础设施和资金基本具备，主要挑战为法律、官僚和文化，改革应消除排斥政策、改善文化能力、解决碎片化，结局测量强调公平和质量。中等收入国家出现混合模式，结合国家系统与NGO支持，可试点和扩展社区干预和数字健康，政策改革如正式化难民权利和可持续融资是下一步。低收入国家资源严重限制，全面政策整合遥远，可行干预集中在服务提供层面，如移动诊所、社区健康工作者和任务转移，需长期国际支持和逐步系统强化。
4.7 Overlaps that cut across contexts（跨情境重叠）：所有环境中，难民因行政复杂性、语言障碍和提供者文化能力不足而被排除。资金约束普遍存在但表现不同：LMICs为公共系统资源不足；HICs为限制性权利和资金不足的平行服务。框架应视为灵活指南而非僵化二分模型。
4.8 Framework limitations related to language restriction（语言限制相关框架局限）：框架仅来自英文文献，可能遗漏非英语国家证据，如阿拉伯语中东、法语非洲、西班牙语拉美。灰色文献和本地NGO项目评价可能未收录，政策分析可能偏倚。适用性需谨慎，未来应多语言检索、与本地研究者合作、系统综述灰色文献。
4.9 Policy implications（政策含义）：需要基于权利的政策保障所有难民和寻求庇护者公平获得PHC，不论移民身份。整合模式更具成本效益和人道。应将文化中介、口译员和社区健康工作者正式认可、培训和可持续资助。世界卫生组织（WHO）和联合国难民署（UNHCR）应与国家政府合作制定难民敏感的PHC核心指标。
4.10 Limitations（局限性）：仅英文文献可能遗漏非英语宿主国证据。检索策略虽严谨，但本地项目评价和未发表社区报告可能遗漏。未进行正式质量评价。时间范围2014年后与2015欧洲移民危机一致，早期干预未纳入。研究设计、情境和结局异质性限制直接比较和推广。提出的整合PHC框架为归纳性构建，需纵向和实施研究验证。
5 Conclusion（结论）：整合式照护、文化中介和数字健康创新有前景，但可及性、权利限制和评价框架薄弱仍存。HICs面临官僚和文化障碍，LMICs面临资源短缺和NGO依赖。政策应优先整合入国家PHC系统、加强难民特定劳动力能力、采用标准化评价工具。未来研究应强调纵向研究、LMICs情境干预、可扩展数字健康和社区参与。所提出的整合PHC模型可指导利益相关者实现普遍、公平和文化适宜的照护。
