《Frontiers in Immunology》：Precision immuno-oncology in triple-negative breast cancer: from PD-L1 to multimodal biomarkers, ADC–ICI combinations, and global real-world integration
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免疫检查点阻断（immune checkpoint blockade, ICB）可改善特定三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer, TNBC）患者群体的预后，但治疗失败并不指向单一的生物学机制或一组可互换的补救措施。本聚焦性叙
免疫检查点阻断（immune checkpoint blockade, ICB）可改善特定三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer, TNBC）患者群体的预后，但治疗失败并不指向单一的生物学机制或一组可互换的补救措施。本聚焦性叙述综述探讨了生物标志物如何区分既定的治疗资格与旨在解决免疫排斥和耐药性的研究性策略。随机TNBC临床试验提供了临床参照，而转化研究及其他恶性肿瘤的试验则根据其适用性进行分类。PD-L1检测在晚期TNBC一线帕博利珠单抗联合方案中仍具相关性；但选择KEYNOTE-522早期治疗方案的患者无需依赖PD-L1状态。戈沙妥珠单抗（sacituzumab govitecan, SG）联合帕博利珠单抗是美国批准的用于PD-L1阳性晚期疾病的一线选择，但其比较获益证实的是方案层面的疗效，而非免疫协同作用或对检查点耐药的逆转。所提出的免疫启动效应仍局限于特定的抗体药物偶联物（antibody-drug conjugate, ADC）、实验模型和疾病背景，不应泛化至整个ADC类别。基质淋巴细胞、空间免疫组织及循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）可提供互补的生物学或预后信息，但尚未建立对PD-L1的普遍替代或用于治疗升级或省略的已验证规则。涉及表观遗传调控、腺苷阻断、DNA损伤信号传导及局部免疫启动的策略显示出不同级别的证据，包括阴性的随机研究结果。将抗原密度阈值及细胞疗法结果从血液恶性肿瘤外推至实体瘤时需格外谨慎。一个有用的生物标志物框架必须明确疾病背景、检测方法、拟议行动以及改变治疗可改善结局的证据。对这些关联的前瞻性检验，结合方案特异性安全性评估及对既定诊断手段的可靠获取，是在耐药导向联合疗法得以常规实施前的必要条件。
1 引言
免疫检查点抑制剂（ICIs）已改变了特定三阴性乳腺癌（TNBC）患者的全身治疗格局。KEYNOTE-522确立了高危早期疾病的围手术期帕博利珠单抗方案，而KEYNOTE-355则在PD-L1联合阳性评分（CPS）≥10的晚期人群中证实了帕博利珠单抗联合化疗的生存获益。这些结果支持在不同临床背景下做出不同决策，但并未在所有分期的TNBC中建立一个通用的生物标志物阈值。本文的核心问题在于如何识别并应对不足的抗肿瘤免疫活性，同时避免将未经验证的生物标志物或联合方案推广至常规诊疗。肿瘤可能缺乏有效的免疫浸润，含有被空间上排除在癌细胞之外的淋巴细胞，或在初始有效治疗后进展。这些状态指向不同的研究问题，不能简单地将所有无应答者描述为“冷”肿瘤，也不能凭借富含免疫细胞的活检就断定检查点阻断会带来额外获益。TNBC的空间分析为审视这些区别提供了基础，但将生物学关联转化为治疗决策仍需更多证据。因此，本研究聚焦于生物标志物指导下的策略，以应对免疫排斥和耐药。ADC联合疗法作为将肿瘤杀伤与免疫激活相结合的可能途径进行讨论；既定的临床试验定义了评判这些策略的临床基准。在影响生物标志物导向决策可行性的方面，考虑了真实世界实施和毒性问题。细胞疗法、疫苗和数字化监测在阐明抗原识别、证据需求或护理交付方面进行了考察。本综述的贡献在于对测量到的异常、拟议干预措施以及证明该干预合理性所需证据之间的关联进行了结构化评估。
1.1 生物学异质性与精准的含义
TNBC是一个受体定义的诊断，而非单一的免疫状态。满足病理学定义的肿瘤可能在恶性细胞分化、DNA修复、间质组成和免疫组织方面存在显著差异。这种区别至关重要，因为一种药物可能需要特定的靶点或完整的免疫过程，而这些并非由受体阴性所指定。Lehmann转录分类法的精炼说明了这一问题：最初被解释为免疫调节型和间充质干细胞样肿瘤亚型的信号，实际上主要来源于浸润淋巴细胞和基质细胞。因此，整体表达描述的是癌症和所取样的生态系统，并不能总是确定哪个组分应接受治疗。在本综述中，精准意味着将可重复的观察结果与明确的临床决策相匹配。观察结果可能确立资格、识别预后、记录治疗中的变化或提示耐药机制。这些功能应保持区分。基线高风险标志物可识别出具有较大绝对获益机会的人群，但并不一定预测更大的相对治疗效果。药效学生物标志物可证明药物达到了其生物学靶点，但不能证明该靶点对生存至关重要。治疗后获得的反应相关特征可能不适合用于治疗前筛选。维持这些区分允许对生物标志物、联合治疗和实施进行广泛讨论，同时始终围绕一个共同的分析性问题：有什么证据能证明基于这一发现采取行动是合理的？
1.2 治疗期间发生变化的免疫生态系统
TNBC的多重成像显示，恶性与免疫区室之间存在有组织的相互关系，而非浸润细胞的随机分布。随后，在PD-1阻断前后对乳腺肿瘤进行的单细胞分析揭示了异质性的细胞变化，而另一项TNBC研究则将特定的免疫细胞群与含PD-L1治疗的反应联系起来。这些研究共同支持进行连续的、区室感知的分析。它们并未确定一个跨检测方法、疾病阶段和治疗方案普遍有利的细胞群体。淋巴细胞丰度的相同增加可能代表有效的招募、再分布或扩增了对肿瘤识别无效的细胞。这种动态视角也改变了对进展的解释。化疗免疫治疗后进展的病灶可能失去了对细胞毒性成分的敏感性，获得了免疫识别缺陷，或者仅仅是药物暴露不足。不同的病灶可能遵循不同的轨迹。因此，研究性活检应与其解剖部位、治疗史和时间点相关联，并最好与治疗前组织进行比较。其目的不是要求对每位患者都进行反复的有创采样，而是避免仅凭临床结果就推断生物学机制。
2 文献识别与证据解读
本次修订于2026年9月8日进行了针对性电子检索，以识别PubMed索引的出版物、原始期刊报告、ClinicalTrials.gov记录和官方监管文件。检索概念将TNBC或三阴性乳腺癌与帕博利珠单抗、PD-L1检测比较、空间预测因子、肿瘤浸润淋巴细胞、循环肿瘤DNA、免疫耐药、抗体药物偶联物、表观遗传启动和腺苷阻断等相结合。还针对KEYNOTE-522、KEYNOTE-355、ASCENT-03、ASCENT-04、SASCIA、BEGONIA、c-TRAK TN、TONIC、SYNERGY、IMpassion030、IMpassion031、GeparNuevo、NeoPACT、个体化疫苗接种研究及同行评审过程中建议的两篇出版物进行了命名检索。其他检索涉及ADC耐药、纵向ctDNA研究、患者报告监测和方法学报告标准。当需要建立机制起源时保留了基础研究；优先选用近期报告以获取临床结果和监管状态。这些针对性检索用于更新和验证本次叙述性综合的证据。对于本次更正，2026年9月12日的针对性检索还识别了关于转录组分类器预指定、独立验证以及交叉验证期间基因选择偏倚的方法学文献。选择优先考虑随机TNBC临床试验、具有可识别患者人群的原始转化研究、前瞻性生物标志物研究、毒性指南以及解决了设计问题的试验注册。非TNBC研究仅用于明确识别的机制或安全背景。注册描述用于确定试验测试的内容，而非推断疗效。会议报告与完整出版物区分开来。删除了没有充分支持来源的主张，或将其改写为未来研究的问题。本综述并非系统性综述或荟萃分析：未进行详尽检索、重复独立筛选、正式偏倚风险评估或定量合并。因此，选择性纳入和发表偏倚仍然可能存在。证据按四个类别讨论：TNBC中的随机临床证据；TNBC中的非随机或探索性临床证据；TNBC或乳腺癌模型中的临床前证据；以及其他恶性肿瘤的间接证据。这些类别描述了适用性和设计，而非正式的GRADE评估。每个生物标志物分别就其分析有效性、与结局的关联、对差异性治疗效果的预测以及已证实的临床效用进行评估。特别是，在接受ICI治疗的患者中与反应相关的标志物，并不自动预示着ICI所带来的额外获益。该推断需要适当的对照和一项治疗-生物标志物交互分析。
3 解读耐药导向策略的临床基准
3.1 早期疾病与反应引导下省略的局限性
KEYNOTE-522随机分配了1,174名既往未经治疗的II期或III期TNBC患者。其方案将帕博利珠单抗与紫杉醇和卡铂联合，随后使用蒽环类和环磷酰胺，并在术后继续使用帕博利珠单抗。在最初的病理完全缓解（pCR）分析中，帕博利珠单抗组和安慰剂组的pCR率分别为64.8%和51.2%。随后的总生存期（OS）报告显示，60个月生存率分别为86.6%和81.7%，死亡风险比为0.66。因此，证据不再仅限于OS的趋势。临床上重要的区别在于，获益来自经过检验的围手术期策略还是单独考虑每个组成部分的获益。KEYNOTE-522并未在术后对患者进行再次随机分组，以确定在获得pCR后是否可以安全地省略辅助帕博利珠单抗。无论是pCR还是ctDNA阴性都不能单独确定不存在额外的治疗获益。特别是，没有前瞻性干预性证据支持仅基于ctDNA阴性结果就省略辅助帕博利珠单抗。生物标志物指导下的省略需要前瞻性比较证据来证明保留了具有临床意义的结果。PD-L1阳性并非该早期阶段方案的资格要求。将转移性CPS≥10的阈值引入此环境将排除那些未被用于定义既定治疗人群的患者。反之，早期阶段的证据也不授权在所有转移性PD-L1类别中使用ICI。KEYNOTE-522的探索性残余肿瘤负荷（RCB）分析为二元pCR终点增加了粒度。然而，这些类别是在随机治疗后测量的，并且本身受到治疗的影响。在残留疾病类别内比较结果并不能重现随机化或确定术后帕博利珠单抗的独立效果。该分析对于风险表征和假设生成具有信息价值，但不应转化为经验证的规则来为某个特定类别省略或增加治疗。其他早期试验有助于检验获益是否是任何检查点抑制剂在任何时间点递送的普遍属性。IMpassion031通过围手术期阿替利珠单抗改善了pCR，其后续报告增加了生存和ctDNA分析；这些次要分析应在其规定的统计框架内进行解读。GeparNuevo研究了度伐利尤单抗联合新辅助化疗，但没有相同的延长术后检查点计划。其长期分析有助于探讨治疗时机的问题，但II期试验无法确定与KEYNOTE-522方案的等效性。相反，ALEXANDRA/IMpassion030并未显示在术后化疗中添加阿替利珠单抗的获益。综合来看，这些试验提醒我们不要将围手术期的结果转移到仅辅助治疗的策略上。它们也未将治疗时机与药物、化疗方案和人群的差异分离开来。降阶梯问题应具体说明要减少的组成部分。NeoPACT研究了帕博利珠单抗联合卡铂和多西他赛作为一种不含蒽环类的新辅助策略，并包含了探索性免疫生物标志物评估。这与完全省略所有化疗或根据ctDNA停止术后免疫治疗有本质区别。其II期结果支持进一步比较，并为那些使用蒽环类药物有问题的患者提供了信息，但并未确定相对于随机标准的非劣效性。降阶梯试验必须同时衡量所避免的毒性和所接受的疾病控制风险；仅凭良好的反应比例是不够的。
3.2 晚期疾病与检测特异性资格
KEYNOTE-355比较了帕博利珠单抗或安慰剂联合紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇或吉西他滨加卡铂。在CPS≥10亚组中，中位OS为23.0个月对比16.1个月。紫杉醇和白蛋白结合型紫杉醇是个体替代选择，而吉西他滨和卡铂构成双药联合；在解读方案比较时，这些区别很重要。对于帕博利珠单抗的选择，CPS计算PD-L1染色的肿瘤细胞、淋巴细胞和巨噬细胞相对于存活肿瘤细胞的数量，乘以100。这与IMpassion130中使用的SP142免疫细胞算法不同，后者评估的是染色免疫细胞占据的肿瘤面积。这些评分系统识别不同的生物学和临床测量指标。原始的IMpassion130试验在此检测定义的背景下评估了阿替利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇。IMpassion130内部的一项比较确定了跨检测方法的显著不同的阳性人群，证明了更换抗体或评分算法如何改变资格。IMpassion131未能复制阿替利珠单抗联合普通紫杉醇的无进展生存期（PFS）获益。该发现提醒我们不要假定检查点抗体和化疗伙伴是可互换的。它并非是对帕博利珠单抗在标签外PD-L1阴性真实世界人群中的研究。阿替利珠单抗在美国的TNBC适应症已被撤回；因此，必须将历史试验结果与当前的当地处方许可分开。转移性免疫治疗的发展也说明了为什么早期的活性信号需要比较性确认。在一项I期研究中，阿替利珠单抗单药治疗在一部分患者中产生了持久的反应，而KEYNOTE-119并未在其预设的二线或三线比较中确定帕博利珠单抗相对于化疗的OS优势。因此，在选定的早期阶段队列中的反应不能证明常规的后线检查点单药治疗是合理的。治疗线数、疾病负担、资格和先前的免疫暴露必须伴随任何活性的描述。KEYNOTE-355最初的PFS报告和随后的OS分析代表了来自同一随机人群的互补证据，而非独立的重复。其对PD-L1人群的分层评估也意味着，如果没有评分系统和阈值，就不能仅仅将证据总结为“PD-L1阳性”疾病的获益。临床上有用的陈述应指明CPS、相关截断值、一线设定和已测试的化疗伙伴。这种特异性水平可以防止生物标志物讨论无意中扩大适应症。
3.3 ADC基准已经改变
ASCENT-04/KEYNOTE-D19随机分配了443名既往未经治疗的PD-L1阳性晚期TNBC患者接受戈沙妥珠单抗（SG）加帕博利珠单抗或化疗加帕博利珠单抗。中位PFS为11.2个月对比7.8个月。在主要报告中，OS数据尚不成熟。2026年6月24日，FDA批准该联合疗法用于CPS≥10的不可切除局部晚期或转移性TNBC的一线治疗。这是一项美国监管声明，并非声称全球批准或报销。ASCENT-04/KEYNOTE-D19确立了在试验定义人群中SG加帕博利珠单抗相对于化疗加帕博利珠单抗的比较疗效。由于两组均接受了帕博利珠单抗且没有SG单药组，该试验无法估计帕博利珠单抗添加到SG中所带来的获益，也无法区分细胞毒性活性的差异与免疫介导的相互作用。因此，其阳性结果本身并不能证明免疫协同作用。它也不能确立在先前PD-1/PD-L1阻断治疗进展的患者中的疗效，或验证围手术期帕博利珠单抗后的ICI再挑战；这些问题需要在明确定义的ICI暴露人群中进行研究。ASCENT-03解决了一个不同的问题：在不适合基于PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者中，SG单药治疗与化疗的比较。它为ICI不合格人群提供了一个单药治疗基准。SASCIA评估了在高危HER2阴性乳腺癌新辅助治疗后残留病变中，SG与医生选择的治疗的比较。其术后设计针对复发风险而非新辅助病理反应。补充表1将这些设计与联合试验区分开来。
4 ADC–ICI联合疗法：药物特异性免疫假说与证据限度
4.1 从肿瘤杀伤到免疫激活
ADC可以将抗原导向递送与细胞毒性载荷暴露联系起来。在一个HER2表达的鼠模型中，德曲妥珠单抗（T-DXd）增加了与树突状细胞活化、肿瘤抗原呈递和适应性抗肿瘤免疫相关的标志物。这支持了联合疗法的理论基础，但并未确定每种ADC在人TNBC中都能产生相同的免疫效应。相关变量包括靶点分布、内化、连接子行为、载荷敏感性和实验模型的免疫能力。几个机制上的区别防止了过度解读。细胞表面的钙网蛋白暴露应与细胞外ATP或HMGB1释放区分开来。树突状细胞通过肽-MHC复合物交叉呈递抗原，这些复合物被T细胞受体识别。旁观者杀伤描述了邻近细胞中的载荷活性，而抗原扩散描述的是免疫反应向额外抗原的扩展。没有一个过程能证明另一个。图1因此将直接细胞毒性与假设的免疫贡献分开。调节性T细胞耗竭和巨噬细胞重编程同样应被解释为模型依赖性观察结果，而非共享的类别效应。对于一项耐药导向的试验，仅有反应不足以证明免疫排斥已被逆转。配对组织取样可以评估联合疗法是否改变了瘤内CD8定位、抗原呈递或T细胞活化；这些变化应随后与结局相关联，并与适当的治疗组进行比较。否则，由ADC引起的肿瘤缩小可能会被错误地归因于恢复的检查点敏感性。这是一个提议的实验要求，而非既定的临床测试。SG、Dato-DXd和T-DXd不应被视为机制上可互换的。SG靶向Trop-2并通过可水解的CL2A连接子携带SN-38，而Dato-DXd也靶向Trop-2，但通过蛋白酶可切割的四肽连接子递送不同的拓扑异构酶I抑制剂DXd。T-DXd使用HER2导向的抗体，带有可切割的肽连接子和DXd载荷，使其靶向背景与Trop-2导向的药物不同。抗原分布、抗体特性、连接子切割和载荷暴露的差异可以改变直接杀伤和旁观者效应；其程度不应被认为跨药物或实验系统是等同的。同样，在HER2表达的鼠模型中报道的T-DXd的树突状细胞和适应性免疫效应不能归属于SG或Dato-DXd，除非有药物特异性的证据。共享的拓扑异构酶I抑制作用不足以建立在人TNBC中共享的免疫启动表型。
4.2 区分药物与临床背景
III期ASCENT试验确立了SG在既往治疗过的转移性TNBC中的活性，而ASCENT-04则测试了其与帕博利珠单抗的早期使用。它们的人群和对照解决了不同的治疗决策。一个方案的有利结果不能用作另一种ADC-ICI联合疗法的疗效参考。对于达托泊单抗德鲁替康（Dato-DXd），BEGONIA研究的臂7和8已报道了与度伐利尤单抗联合的一线结果。这些Ib/II期数据支持进一步的临床开发，但其反应率不应与具有不同资格标准、PD-L1选择和随访时间的随机试验结果直接排名。TROPION-Breast05是评估Dato-DXd联合或不联合度伐利尤单抗对比化疗联合帕博利珠单抗在PD-L1高表达晚期TNBC中的特定随机III期设计，单药组在部分国家可用。方案发表确立了这一比较，而非其结果。T-DXd单药治疗在既往治疗过的HER2低表达晚期乳腺癌中有来自DESTINY-Breast04的随机证据，该研究主要由激素受体阳性疾病组成，并包含一个较小的激素受体阴性亚组。其结果不能确立T-DXd-帕博利珠单抗在TNBC中的疗效。后者的联合疗法已在NCT04042701注册，提供了一个设计参考而非TNBC特异性疗效估计。一项关于乳腺癌队列的中期会议报告可用，但其混合的HER2表达人群不能证明无条件的TNBC特异性疗效声明的合理性。另外，BEGONIA臂6报告了T-DXd联合度伐利尤单抗在激素受体阴性、HER2低表达晚期疾病中的情况。报告的反应率为62.1%，但未达到方案规定的反应目标。这说明一个看似可观的反应率并不等同于一项阳性研究。该方案仍不同于T-DXd-帕博利珠单抗，应准确命名。“无化疗”一词对于携带细胞毒性载荷的ADC方案具有误导性。“不含传统化疗”可以在适当时描述试验骨架，但这并不意味着没有细胞毒性暴露或毒性降低。ADC-ICI联合疗法应使用比较不良事件、停药率、患者报告结局和疾病控制来进行评估，而不是基于假设的类别级治疗优势。
4.3 抗原丰度和载荷敏感性是独立的决定因素
ADC需要一系列事件：进入病灶、靶点结合、递送活性载荷以及暴露细胞的易感性。一个步骤的失败不一定能通过增加另一个步骤来克服。ASCENT的探索性生物标志物分析检查了Trop-2表达和胚系BRCA1/2状态，为研究SG活性的变异性提供了一个框架。它并未创建一个普遍验证的Trop-2阈值来排除患者接受治疗。小的生物标志物亚组、存档样本和测量变异性限制了对低表达边界的结论。特别是，ADC靶点丰度测量不应被视为PD-L1资格或免疫能力的替代物。直接的临床耐药观察加强了这一区别。Coates及其同事在TNBC中对SG获得性耐药期间涉及抗原和载荷靶点的平行改变进行了鉴定。这些发现表明，进展可能涉及递送靶点或载荷靶向的拓扑异构酶途径，并且耐药可能是多克隆的。它们并未确定每种机制在未经选择人群中的普遍性，也不能保证对后续每种ADC都具有耐药性。恰当的转化问题是，一个新的靶点、连接子或载荷是否确实绕过了测得的缺陷。添加检查点阻断并不能自动解决有缺陷的载荷递送或改变的载荷敏感性。因此，一个联合开发项目应同时测量肿瘤杀伤和免疫假说。在可行的情况下，治疗前和进展样本可以表征靶点表达、相关基因组变化和空间免疫特征。载荷相关的改变可以支持对不同细胞毒性类别的调查；免疫识别缺陷可以激发不同的免疫策略。这些是前瞻性假设，而非既定的序贯指令。当两种ADC共享拓扑异构酶I抑制时，这一区别尤为重要，因为改变表面靶点可能无法解决下游耐药问题。下面讨论的回顾性序贯ADC证据与部分患者有限的获益一致，但无法确定单一的交叉耐药机制。
4.4 令人信服的免疫贡献会是什么样子
免疫原性细胞死亡的证据在包含功能性后果而不仅仅是损伤相关分子孤立增加时更为有力。实验模型应区分应激反应与能够识别和控制肿瘤细胞的免疫反应。一个合适的比较可能会评估当相关免疫群体缺失时治疗获益是否改变，抗原特异性反应是否扩增，以及第二个肿瘤挑战是否得到控制。此类实验在模型中解决了机制问题；它们不能替代随机临床证据。相反，临床PFS优势验证了其在测试人群中的方案，但不一定验证了所提出的免疫机制。对于临床转化，一个整合的设计可以将配对活检与预设定的终点（如CD8细胞的瘤内定位、抗原呈递测量和T细胞克隆型变化）联系起来。分析应包括无应答者，并应避免事后选择产生最大差异的采样时间。如果只有身体状况足以进行第二次活检的患者贡献标本，那么明显的免疫激活可能会偏向有利的结果。因此，报告活检可用性和样本缺失原因是解读生物学结果的一部分。一个令人信服的免疫贡献需要在随机比较、生物学变化的时间和所提出的通路之间具有一致性，同时承认替代解释。
5 与特定治疗决策相关的生物标志物
5.1 保留PD-L1，同时定义附加标志物必须改进的内容
PD-L1并不完美，但不完美并不能证明替代品已准备好取代它。对于晚期TNBC的一线帕博利珠单抗联合疗法，相关证据仍然与用于治疗选择的检测方法、评分算法和临床阈值相关联。对于早期疾病，必须保留不同的资格框架。因此，候选标志物应根据特定的决策进行评估：选择含ICI的方案、选择其伙伴、检测残留疾病或识别耐药机制。应记录分析前质量、标本时机、组织充分性和解剖来源。存档的原发肿瘤和新近采样的转移灶可能代表不同的治疗史。然而，异质性本身并不能证明在每个ICI决策前都需要进行重复活检。重新评估应解决临床相关的不确定性，并使用经过验证的检测方法。补充表2将既定的选择标准与研究性测量区分开来。
5.2 基质淋巴细胞与空间组织
高水平的基质肿瘤浸润淋巴细胞（sTILs）即使在没有全身化疗的情况下也能识别出有利的预后。一项对1,966名仅接受局部区域治疗而未接受化疗的早期TNBC患者的汇总分析为此预后关联提供了直接证据。它无法确定ICI的额外获益或建立安全的治疗省略阈值。标准化评分和明确报告分母对于比较研究至关重要。空间测量可以增加关于效应细胞是否到达恶性细胞的信息。Wang及其同事在临床试验背景下检查了TNBC中的空间预测因子，将细胞状态和关系与免疫治疗反应联系起来。尽管如此，一项与试验相关的研究分析在可以作为临床决策规则发挥作用之前，仍需进一步验证。外部验证、预设阈值以及证明基于该结果采取行动的获益仍然是必需的。三级淋巴结构（TLS）通过有组织的B细胞、T细胞和抗原呈递细胞区室增加了另一个维度。将B细胞和TLS与检查点反应联系起来的奠基性证据包括黑色素瘤和肾细胞癌队列。这些研究支持在TNBC中进行生物学研究；它们并未验证一个通用的TNBC TLS阈值。密度、成熟度、位置和采样变异性应分别定义，而不是将任何淋巴聚集体视为功能等价的结构。国际TIL工作组建议为sTIL评估提供了测量基础。相关分母是定义肿瘤边界内的基质面积，而非所有细胞的百分比或选定热点中的淋巴细胞数量。评分应基于适当的存活区域，并应描述标本类型和处理方式。这些区别至关重要：自动化每平方毫米密度和病理学家报告的基质百分比即使都被称为TIL评分，也可能不代表同一个变量。协调始于生物学和病理学定义，而非共同的数值尺度。预后证据也跨越了不同的治疗背景。一项汇总的个体患者分析评估了化疗治疗的早期TNBC中的TILs，而一项基于人群的研究则检查了未经全身治疗的年轻、淋巴结阴性患者。他们的发现补充了较大的未经治疗的汇总分析，展示了为什么基线免疫浸润可以与结局独立于检查点阻断相关联。没有人根据TIL阈值随机分配治疗。从低风险的淋巴结阴性亚组外推到III期疾病也会改变降阶梯决策必须处理的绝对复发风险。空间检测可以通过将基质积聚与恶性巢接触分开来改善解读，但增加的检测复杂性引入了额外的变异来源。所选的组织区域、细胞分割、标志物面板和细胞邻域的定义可以改变输出。Keren的影像学研究确立了有组织的肿瘤-免疫架构的相关性，而与试验相关的空间预测因子研究更直接将测量值与免疫治疗背景联系起来。这些是互补的证据层次。在空间模型应用于临床之前，其检测和计算流程应固定下来，并在外部标本中进行测试，包括小型活检和在不同中心收集的样本。一项涵盖所有乳腺癌亚型的3,771名患者的汇总新辅助分析进一步表明，淋巴细胞浸润的预后意义因亚型而异。这反对不加区分地将TIL-结局关系从激素受体阳性疾病转移，或将所有乳腺肿瘤视为一个验证队列。它也强化了区分与化疗反应的关联与对ICI额外获益的预测的必要性。人群和对照组是生物标志物含义的一部分。
5.3 基因组和转录组测量
胚系BRCA1/2改变在适当的HER2阴性乳腺癌背景下对PARP抑制具有确定的治疗相关性。它们不能与同源重组缺陷的基因组瘢痕测量互换使用，两者都不能自动预测检查点阻断的额外获益。OlympiAD和OlympiA支持奥拉帕利的特定用途；它们并未确定添加ICI能改善这些结果。DORA试验研究了奥拉帕利联合或不联合度伐利尤单抗作为铂类治疗获益后的维持治疗。这是一项小型、随机但非比较性的II期试验，并且其受体表达定义比严格的ER/PR阴性TNBC更宽泛。其设计和选择先前铂类获益限制了关于度伐利尤单抗增量疗效或铂类难治性疾病活性的主张。它应被解释为产生假说的维持治疗证据。FDA对帕博利珠单抗的组织不可知TMB-high适应症规定了不可切除或转移性实体瘤，突变数≥10个/兆碱基，由FDA批准的检测确定，在先前进展后且没有满意的替代治疗选择时使用。FDA伴随诊断列表确定了授权的检测及其相应的预期用途。这些监管来源并未验证探索性TNBC转录组分类器可作为PD-L1检测的一线替代方案。转录组免疫分类器需要一个单独的验证框架。检测方法、基因集、评分算法和决策阈值应在独立验证前固定，并附有预设的分析计划。预测差异性治疗获益需要适当的治疗比较，通常来自随机试验，以及旨在按生物标志物状态评估治疗效果的分析。在模型开发过程中，基因选择和模型拟合必须在每个训练折内进行；在使用完整数据集选择基因后进行交叉验证可能会偏倚性能估计。这些方法论原则并未确立任何特定TNBC免疫特征的临床效用。基因组瘢痕测量需要特别谨慎，因为它们总结了累积的修复缺陷后果，而不一定是测量当前的修复功能。在一项探索性OlympiAD分析中，在已通过胚系BRCA突变选择的患者中，无论HRD评分如何，都观察到奥拉帕尼活性。因此，在已建立的胚系定义适应症上叠加额外的瘢痕阈值可能会在没有验证理由的情况下排除患者。相反，在胚系野生型肿瘤中高瘢痕评分本身并不能确立对ICI-PARP联合疗法的敏感性。检测方法、遗传背景和治疗问题必须一起指定。转录组分类器面临相关的区室问题。TNBC分子亚型的精炼显示了浸润免疫细胞和基质细胞如何对整体表达做出贡献。因此，“免疫高”分类可以反映丰度、激活或组织组成，对干预有不同的含义。NeoPACT对预定免疫表达特征的评估是有用的，因为它识别了特定的检测方法和特定的治疗队列，而不是一个未指定的未来多组学评分。然而，与一种方案下pCR的关联并不能分离帕博利珠单抗的附加效应，也不能确定替代治疗会有不同的表现。比较验证应保留在结局分析之前确定的分类器和阈值。预设的验证框架由Simon等人描述。
5.4 ctDNA与预后和可操作残留疾病之间的差距
ctDNA检测可以识别分子残留疾病并提供单个活检无法获得的连续信息。关键问题是，基于结果改变治疗是否能改善结局。在c-TRAK TN中，161名患者进入了监测；在分配到干预组的患者中，72%在检测到ctDNA时已存在转移性疾病。五名患者开始了帕博利珠单抗治疗，没有一人实现持续的ctDNA清除。较小的治疗组和已可见转移的频率限制了对早期干预的评估。这些发现支持预后有效性与临床效用之间的区别。目前，没有前瞻性干预性证据支持仅因ctDNA阴性就省略KEYNOTE-522型方案的辅助帕博利珠单抗组分。阴性结果意味着在该检测方法下未在该样本中检测到肿瘤来源的DNA；它不能确定没有残留癌症或继续免疫治疗没有获益。即使在重复阴性测量后，特别是在治疗前ctDNA检测不到或肿瘤脱落较低的情况下，这一局限性仍然存在。反之，ctDNA阳性本身并不能确定一个有效的升级方案。因此，治疗省略或未经测试的ADC-ICI升级都不应仅基于ctDNA状态而在适当的临床试验之外进行。常规ctDNA-MRD的实施受到肿瘤知情和肿瘤不知情平台、变异覆盖范围、分析灵敏度、样本要求和阳性定义之间差异的限制。低残留肿瘤负荷、有限脱落和分析前损失可能导致假阴性结果，而克隆性造血可以产生与肿瘤无关的血浆变异。在适当的情况下，配对白细胞分析可以帮助解决后一个问题，但不能解决假阴性问题。其他障碍包括用于个性化检测开发的肿瘤组织可用性、重复抽血、标本运输和处理、周转时间、成本和报销。TNBC的统一常规护理采样计划尚未建立，使用不同平台和采样间隔获得的结果不应被视为可互换的。缺失的系列样本是一个单独的不确定性来源。早期复发、生病、失访或面临旅行和经济障碍的患者可能不太可能提供重复血样。因此，仅限于具有完整纵向采样的患者的分析可以选择更健康或资源更好的亚组，并扭曲复发风险和检测性能的估计。研究应报告每个时间点的合格、采样和成功测试的受试者人数、缺失原因以及有无系列样本患者之间的差异。缺失或失败的测试不得归类为阴性。预设的地标或纵向分析应解决样本可用性的时机问题，并对信息性缺失进行敏感性分析；统计调整不能保证消除选择偏差。ctDNA证据应被视为从检测到临床效用的进展。个性化检测已在临床明显的乳腺癌复发前识别出分子复发，如Coombes研究所展示的那样。BRE12-158的二次分析提供了疾病特异性证据，表明术后ctDNA和循环肿瘤细胞发现与残留TNBC的复发相关。这些研究确立了血液为基础的测量可以分层风险，但它们并未证明由结果触发的干预能改变该风险。即使关联很强或领先时间在临床上很有吸引力，这种区别仍然存在。更长的随访增加了有用信息，但也强调了检测和人群依赖性。Shaw及其同事使用前瞻性收集但回顾性分析的样本监测了156名乳腺癌患者；他们的研究包括一个相对较小的TNBC亚组。观察结果支持持续的预后价值，但该研究并未比较ctDNA触发的治疗与常规监测。系列阴性结果也应相对于基线可检测性和采样频率进行解读。一个肿瘤脱落少量可检测DNA的患者呈现出一个与具有易于测量的治疗前信号的患者不同的监测问题。假阳性和假阴性结果会导致不同的伤害。Hu及其同事在肺癌中证明了一些血浆变异源于克隆性造血而非肿瘤。这是针对一个普遍分析问题的间接癌症类型证据，支持考虑配对白细胞测序并仔细解释造血相关基因中的变异。另一方面，低肿瘤负荷和有限脱落可能阻止尽管有残留疾病但仍能检测到。对于升级试验，假阳性结果可能使患者暴露于不必要的毒性；对于省略试验，假阴性结果可能移除有效的治疗。因此，验证必须反映预期的决策，而不是报告单一的准确性统计。BRE12-158进一步说明了为什么分子表征不应等同于成功的个性化治疗。其基因组指导的术后新辅助治疗策略并不优于医生选择的治疗，即使ctDNA仍然具有预后意义。一个平台可以准确地识别异常，但如果可用的干预措施无效、来得太晚或靶向非主导过程，则可能无法改善结局。在评估临床效用时，这个阴性结果应放在阳性生物标志物关联旁边。它支持测试整个测量到治疗的策略，包括周转时间、治疗可用性和依从性。
5.5 复合模型与微生物组测量
复合特征应为预设的人群、决策时间和临床行动而开发。任何未来的模型都必须证明在包含标准临床病理学变量和在相关治疗背景下PD-L1状态的可靠基线之上的增量价值。根据预期用途，基线变量可包括疾病分期、淋巴结状态、体能状态、既往治疗以及术后决策的病理反应或残留肿瘤负荷。仅靠回顾性区分度的提高是不够的：评估应包括校准、临床净收益和外部性能。如果该特征旨在选择含ICI的方案，则对复发或反应的预测改善不得与对差异性治疗获益的预测相混淆；后者需要适当的对照和预设的治疗-生物标志物交互分析。在研究比较中包含PD-L1并不会使其成为KEYNOTE-522方案的资格要求。微生物组测量对饮食、药物、地理、标本处理和污染仍然特别敏感。抗PD-1耐药黑色素瘤中的干预性粪菌移植证据支持对宿主效应的研究，但不能确定在TNBC中的获益。不能从这些数据推断出常规微生物组导向的治疗选择、益生菌或粪菌移植。在图2中，微生物组信息因此被列为候选研究输入，没有声称经过验证的“空间免疫评分”可以取代标准检测。微生物组证据还需要按标本和疾病进行分离。Routy及其同事将肠道微生物组特征与上皮性肿瘤中基于PD-1的免疫治疗联系起来，而Spencer及其同事则检查了黑色素瘤中的饮食、益生菌使用和微生物组特征以及临床前实验。这些研究激发了机制假说，但都没有定义TNBC的处方算法。粪便图谱不应被重新标记为瘤内微生物组成，饮食摄入的观察性关联也不能确定开具补充剂将改善ICI疗效。抗生素暴露也可能标志着感染严重程度和其他临床差异，因此不应因关联而扣留指示的抗菌治疗。对于复合模型，相关比较不仅是复杂模型之间的比较。研究者应展示新的测量值是否改进了临床可信的基线模型，评估跨风险水平的校准，并解释阳性结果的后果。TRIPOD+AI为预测模型提供了报告框架，包括开发和评估的明确规范。如果AI支持的决策作为干预措施进行测试，CONSORT-AI则处理不同的阶段：如何在临床试验中使用和评估该干预措施。遵守报告指南并不能验证TNBC模型，但它使证据可评估且工作流可重复。当候选特征数量相对于患者数量和结局事件数量较大时，高维整合会产生相当大的过拟合风险。特征选择、插补和模型调优必须在训练过程中进行，并且评估必须分离患者，而不是单个图像切片或重复血样。最终的检测工作流、模型和决策阈值应在独立验证前固定。由于组织不足、检测失败、错过抽血或当地可用性有限，常规护理中很可能缺失某些模式；这些原因可能与预后和护理可及性相关。研究者应预先规定缺失数据处理，报告模式和覆盖范围，并在模式不可用时评估更简单的后备模型，而不是仅依赖完整案例结果。许多中心缺乏空间免疫分析、专门组织处理和计算支持。因此，成本、周转时间以及能为多少比例的患者生成可用结果是基本的可行性终点，而非次要的实施细节。高级分析仍是一项研究活动，不应延迟已确定的检测或治疗。
6 针对免疫排斥和耐药的机制导向干预
6.1 在选择干预措施前明确失败原因
原发性无应答和初始获益后的获得性进展应分别记录，包括进展时间、既往ICI暴露和疾病部位。对联合疗法无反应可能反映对细胞毒性伙伴的耐药、免疫失败、暴露不足或多种因素共同作用。空间免疫沙漠、排除和炎症模式提供了生物学描述，但没有一个能提供自给自足的治疗处方。WNT/β-catenin信号传导、受损的干扰素反应和有缺陷的抗原呈递为免疫耐药提供了候选解释，但其支持证据因肿瘤类型而异。在PD-1阻断期间获得性JAK1/JAK2和B2M改变的基础性观察来自黑色素瘤，包括一个小型配对活检队列。这些发现并未确定TNBC中相同改变的普遍性、功能重要性或治疗预测价值。检测到的变异也不能自动确立通路丢失或确定联合方案进展的原因。TNBC特异性研究应整合治疗前和进展期标本、等位基因状态、蛋白质表达和功能测量，然后才能使用这些改变来选择耐药导向的干预措施。可逆的转录抑制也必须与结构性功能丧失区分开来。表观遗传药物可能增加沉默通路的表达，但不能假定它能修复双等位基因B2M缺失或恢复缺失的基因。因此，补充表3避免了将每个抗原呈递缺陷与HDAC/DNMT抑制配对，好像同样的拯救策略适用一样。在研究环境中，可能需要综合考虑DNA发现、蛋白质表达和功能性免疫测量。基质排斥需要其自身的分析，因为简单地增加循环T细胞数量可能不会使它们与癌细胞接触。人类乳腺癌研究已经识别出不同的成纤维细胞群体，它们与免疫抑制有不同的关系。与TGFβ相关的排斥模型是使用尿路上皮癌标本和实验系统开发的，为基质干预提供了理论依据，但未提供TNBC中的获益证据。同样，基础的β-catenin实验使用了黑色素瘤。只有在确定相关过程存在于所选肿瘤中并具有功能重要性之后，这些发现才能为TNBC试验提供信息。一个有用的实验策略将区分招募失败和识别失败。稀疏的瘤内淋巴细胞可能促使对血管、趋化因子或基质屏障的调查。浸润细胞而无肿瘤识别可能促使检查抗原呈递和受体特异性。仍然进展的炎症性肿瘤可能需要分析抑制性髓系细胞、功能障碍的效应状态或耐药恶性克隆。单细胞乳腺癌研究支持存在异质性细胞反应，但这些模式中没有一个是足够的临床处方。因此，该框架缩小了待检验的假设，而不是提供一个自动救援方案的菜单。
6.2 表观遗传调控与抗原密度
表观遗传启动基于这样的假设：选定的转录缺陷可能在可耐受的药物暴露下是可逆的。其相关性取决于伴随免疫疗法所需的底物。在Cheng及其同事报告的AML实验中，地西他滨和西达本胺增加了CD70的表达，并增强了CD70导向的CAR-T细胞溶解。这些发现涉及由特定CAR产品识别的表面抗原；它们并未确立TNBC中肽-HLA呈递的恢复。所报告的抗原密度阈值和倍数变化特定于该实验系统，不应转移到乳腺癌或其他细胞产品。表观遗传调控也不能假定能修复结构性缺失，如双等位基因B2M缺失。人类乳腺癌证据仍处于初步阶段。一项Ib期研究评估了恩替诺特联合纳武利尤单抗和伊匹木单抗在24名晚期HER2阴性乳腺癌女性患者中的疗效，其中包括12名TNBC患者。在10名可评估的TNBC参与者中，有4名出现了反应，但安全性是主要终点，且小型、非对照的联合研究无法分离恩替诺特的贡献。因此，它不能确定表观遗传启动能恢复免疫沙漠或ICI耐药TNBC中的ICI敏感性。下一个转化步骤是识别TNBC中可测量的、可逆的缺陷，并证明特定的表观遗传药物在可接受的暴露下纠正了它。配对标本应将靶点参与与恢复的免疫功能区分开来，并且适当的对照应确定表观遗传组分是否改善了临床结局。抗原丰度、HLA依赖性识别和CAR介导的识别应保持为独立的终点，而不是免疫拯救的可互换指标。
6.3 腺苷与致癌信号传导
腺苷假说得到了临床前乳腺癌研究的支持，在这些研究中，CD73靶向影响了肿瘤生长和转移，并且TNBC聚焦的工作将CD73与通过涉及腺苷信号传导的免疫机制的蒽环类药物耐药性联系起来。这些观察结果为干预提供了理论依据，但并未确定CD73表达在人TNBC中识别出临床可操作的依赖性。SYNERGY的随机II期部分直接测试了一种临床实施方案：在既往未经治疗的晚期TNBC中将奥雷鲁单抗添加到度伐利尤单抗、紫杉醇和卡铂中。该试验未达到其主要终点；奥雷鲁单抗组和无奥雷鲁单抗组的24周临床获益率分别为43%和44%。这一结果并不排除每一种腺苷导向的方法，但它不支持在测试的骨架上常规添加奥雷鲁单抗。进一步的研究应证明其人群、药物、方案或功能性生物标志物如何解决此阴性比较所暴露的局限性，而不是将临床前活性视为临床获益的充分证据。致癌通路靶向也需要同样的理论基础和临床验证的分离。在生物标志物选择的晚期TNBC中，III期IPATunity130试验未能证明将伊帕他塞替尼添加到紫杉醇中能改善PFS。此比较不包括ICI，因此并非检查点耐药逆转的测试。PIK3CA/AKT1/PTEN改变状态本身不应被视为AKT抑制剂-ICI联合疗法的验证适应症。未来的免疫聚焦试验需要相关抑制性表型的证据、药效学通路调节和适当的治疗比较。脂肪细胞衍生的CCL5和胰岛素抵抗相关的外泌体提供了代谢微环境与TNBC行为之间额外的实验联系。然而，对增殖、侵袭或转移的影响本身并不能证明免疫机制。此处引用的研究并未确定通过大黄素或外泌体导向治疗恢复TNBC检查点敏感性的临床策略。进一步的工作应直接测量免疫后果并将其与肿瘤细胞内在效应区分开来，然后再提出ICI耐药干预措施。
6.4 DNA损伤与先天免疫感应
在BRCA缺陷的TNBC模型中，PARP抑制可以激活瘤内STING信号传导并招募CD8阳性T细胞。这为免疫启动假说提供了疾病相关的临床前支持，但BRCA改变或HRD基因组瘢痕都不能确定相关的感应通路在人肿瘤中仍然功能正常。PARP抑制剂也具有直接的抗肿瘤活性，为联合治疗期间观察到的反应创造了替代解释。人体研究提供了活性信号，但没有对添加ICI的获益进行明确归因。TOPACIO评估了尼拉帕利联合帕博利珠单抗在晚期TNBC中的疗效，采用单臂设计。MEDIOLA评估了奥拉帕利继以奥拉帕利联合度伐利尤单抗在胚系BRCA突变、HER2阴性转移性乳腺癌中的疗效，该人群比TNBC更广。DORA研究了铂类治疗获益后奥拉帕利联合或不联合度伐利尤单抗，但其小型随机、非比较性II期设计并非对度伐利尤单抗增量疗效的决定性测试。这些研究在疾病定义、突变选择、既往铂类敏感性和治疗时机方面存在差异，不应作为免疫协同作用的可互换证据呈现。未来的试验应保留适当的基于PARP的对照，预先规定既往铂类和PARP暴露情况，并测试功能性免疫或DNA感应测量是否能识别出添加ICI的差异性获益。在可行的情况下，应分别评估肿瘤和宿主通路活性。干扰素相关转录本或淋巴细胞浸润的变化可以支持机制解释，但不能替代疾病控制、生存和毒性的比较证据。
6.5 局部免疫启动与替代检查点方法
局部免疫启动提出肿瘤损伤、抗原释放和炎症信号传导可能增加对检查点阻断的易感性。然而，对于放疗和溶瘤病毒，必须将局部细胞毒性与全身性肿瘤特异性免疫区分开来。抗原释放本身并不能证明有效的交叉呈递、功能性T细胞的招募或远处病灶的控制。人类TNBC证据仍是探索性的。TONIC在一项67名患者随机但非比较性的II期研究中评估了短程诱导策略后接纳武利尤单抗；其目的并非建立诱导方案的最终排序。另一项小型II期研究评估了放疗联合帕博利珠单抗。这些研究支持继续调查，但并未建立可重复的远隔治疗效应或逆转ICI耐药的标准方法。对于溶瘤疗法，T-VEC的II期TNBC研究将该病毒与新辅助化疗联合，并未测试含ICI的方案。PROMETEO随后评估了T-VEC联合阿替利珠单抗在残留HER2阴性乳腺癌中的疗效，包括TNBC和选定的激素受体阳性疾病。其单臂设计和混合人群限制了对病毒、ICI或其相互作用的获益归因。未来的研究应定义可注射的疾病背景，区分注射和非注射病灶的反应，纳入适当的对照，并评估超越局部免疫变化的临床
