《Annals of Noninvasive Electrocardiology》：Understanding the Mortality Trends in Patients With Ventricular Arrhythmias and Cardiomyopathy: A 25-Year Retrospective Analysis From 1999–2024
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背景：与心肌病（CM）相关的室性心律失常（VA）仍是主要死亡原因。然而，尚缺乏对这些疾病死亡率趋势的全国纵向研究。本研究评估了1999年至2024年美国年龄≥25岁成人中这些疾病导致的死亡率趋势。
方法：研究人员对CM患者中VA（分别为ICD-10 I47.
背景：与心肌病（CM）相关的室性心律失常（VA）仍是主要死亡原因。然而，尚缺乏对这些疾病死亡率趋势的全国纵向研究。本研究评估了1999年至2024年美国年龄≥25岁成人中这些疾病导致的死亡率趋势。
方法：研究人员对CM患者中VA（分别为ICD-10 I47.2、I49.0和I25.5、I42）导致的美国死亡率进行观察性分析，数据来自CDC WONDER。计算每100,000人的调整死亡率（AAMR），并通过按年份、性别、种族和地区分层的joinpoint回归计算平均年度变化百分比（AAPC）和年度变化百分比（APC）以评估趋势。
结果：1999年至2024年，共发生81,204例VA合并CM相关死亡，总体AAMR从1999年的2.54下降至2024年的1.01（AAPC：?3.55%；p < 0.000001）。AAMR从1999年至2007年下降（APC：?7.93），至2022年保持稳定（APC：?0.66），并在2024年下降（APC：?6.87）。男性AAMR（2.42）高于女性（0.68）。种族方面，AAMR在非西班牙裔（NH）黑人中最显著（1.97），其次为NH白人（1.42），而西班牙裔和NH其他人群的AAMR相似，均为0.97。地理方面，特拉华州和西部地区死亡率最高（分别为2.2和1.53）。城市地区AAMR高于农村地区（1.45 vs. 1.4）。
结论：尽管过去二十年VA-CM死亡率有所下降，但种族、性别和地理差异仍然存在，凸显了采取针对性医疗策略的必要性。
研究背景：心肌病（cardiomyopathy, CM）和室性心律失常（ventricular arrhythmias, VA）是两种心脏疾病，二者共存显著增加不良健康结局风险，包括心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）。CM是一组损害心肌泵血效率的疾病，其结构异常可导致心脏电不稳定，为室性心动过速（ventricular tachycardia, VT）和心室颤动（ventricular fibrillation, VF）等致命VA创造条件。美国CM约影响1/500成人，但因诊断不足和临床表现多变，负担可能被低估。VA每年导致超过300,000例SCD。共病患者临床更复杂，住院更频繁，接受植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）等器械治疗，死亡率高于任一单独疾病。病理生理涉及慢性心肌损伤、间质纤维化、适应不良电重构、慢性炎症、神经激素紊乱和缺血。药物治疗困难，抗心律失常或心衰药物可能有致心律失常作用或不良相互作用。最佳治疗需临床专业和先进设施，并非全球可及。既往全国数据多分别针对两种疾病，共病在不同年龄、性别、种族/族裔和地区亚组中的死亡趋势证据不足。因此研究人员利用美国疾病控制与预防中心流行病学研究广泛在线数据（Centers for Disease Control and Prevention Wide-Ranging Online Data for Epidemiologic Research, CDC WONDER）1999—2024年死亡率数据，评估美国≥25岁成人VA-CM死亡长期趋势，并按人口和地理亚组分层，以指导临床实践、识别风险人群和公共卫生干预。
关键方法：研究人员开展回顾性基于人群死亡率研究，数据为CDC WONDER去标识死亡证明（1999—2024）。纳入美国居民，年龄≥25岁，死亡证明列有VA（国际疾病分类第十版，International Classification of Diseases, 10th Revision, ICD-10：I47.2为VT，I49.0为VF）同时伴CM（ICD-10：I25.5和I42）作为根本或贡献死因。排除人口学信息不完整记录。因公开去标识数据免伦理审查，报告遵循加强观察性流行病学研究报告（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE）。提取死亡年份、年龄、性别、种族/族裔、美国人口普查区域和城市化状态（2013国家卫生统计中心，National Center for Health Statistics, NCHS方案）；城乡分类在CDC WONDER中截至2020可用。计算粗死亡率、年龄调整死亡率（age-adjusted mortality rate, AAMR；以2000年美国标准人口直接标准化，95%置信区间，confidence interval, CI）。采用Joinpoint Regression Program 5.1.0进行joinpoint回归，置换检验检测转折点，计算年度变化百分比（annual percent change, APC）和平均年度变化百分比（average annual percent change, AAPC），p<0.05。尝试区分缺血与非缺血CM，但编码重叠限制准确性。
研究结果：1999—2024年共81,204例VA-CM相关死亡。死亡地点中，医疗设施78.79%，死者家中15.27%，疗养院/长期照护3.38%，其他地点1.55%，临终关怀1.01%。总体AAMR为1.43（95%CI：1.38—1.48）。
3.1 年趋势：总体AAMR从1999年2.54降至2024年1.01，AAPC为?3.55（95%CI：?3.69至?3.41）。1999—2007年显著下降（APC：?7.93；95%CI：?8.73至?7.43），2007—2022年变化较小（APC：?0.66；95%CI：?0.87至?0.39），2022—2024年再次显著下降（APC：?6.87；95%CI：?9.85至?3.63）。
3.2 性别：男性AAMR高于女性（男性2.42，95%CI 2.32—2.52；女性0.68，95%CI 0.63—0.73）。男性1999—2006年显著下降（APC：?8.54），2006—2022年小幅下降（APC：?1.03），2022—2024年再次下降（APC：?5.08）。女性1999—2008年持续显著下降（APC：?8.62），2008—2024年继续显著下降（APC：?0.88）。
3.3 种族/族裔：NH White死亡62,820例（77.53%），NH Black 11,098例（13.69%），Hispanic 4,438例（5.48%），NH Other 2,718例（3.35%）。AAMR最高为NH Black 1.97，其次NH White 1.42，Hispanic与NH Other均为0.97。所有组均下降，Hispanic最明显（AAPC：?4.05），NH White ?3.28，NH Black ?2.77，NH Other ?2.22。
3.4 地理区域：州AAMR低至纽约0.83，高至特拉华2.20。前90百分位州包括特拉华、夏威夷、印第安纳、北卡罗来纳、俄亥俄、田纳西，其AAMR约为低10百分位州（亚利桑那、康涅狄格、科罗拉多、蒙大拿、内华达、新墨西哥、内布拉斯加、纽约、南达科他）的1.5倍。地区AAMR：西部1.53，中西部1.48，南部1.46，东北1.20。城市AAMR 1.45，高于农村1.40；1999—2020年城市AAPC ?3.68，农村AAPC ?2.88。
3.5 亚组分析：缺血性心肌病死亡最多37,972例，其次混合或未指定33,173例，扩张型8,352例。酒精性607例，梗阻性肥厚型163例，其他肥厚型823例，心内膜弹力纤维增生症28例，其他限制型110例，药物及外因导致心肌病59例，其他心肌病135例，嗜酸性粒细胞心内膜炎0例。
讨论总结：研究人员指出，1999—2024年美国CM和VA死亡率在不同人口组差异显著。总体AAMR下降反映治疗进展，也提示预防医学和早期检测仍面临挑战；部分人群死亡率仍高，需针对性公共卫生策略和专科服务可及性。病理生理涉及心肌纤维化、电重构、离子通道功能障碍，促进扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）、肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）和致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC）患者VA与SCD。男性AAMR持续高，可能与疾病早发、遗传、行为、吸烟饮酒、高血压、冠心病、心肌纤维化等危险因素，以及诊断评估、ICD和指南治疗可及性差异、女性心律失常风险识别不足有关。女性心律失常常较晚出现，雌激素有一定保护，绝经后风险增加；女性射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）更常见且可能漏诊/误诊；ICD和抗心律失常治疗在男性中生存获益更明显，女性接受较少。种族方面，NH Black AAMR最高，高血压风险高，心肌纤维化和重构促进心律失常；诊断和治疗延迟、ICD和抗高血压治疗使用不足加重不平等，需文化适宜干预和专科可及。作者强调，观察到的种族差异可能反映真实疾病负担、合并症差异和医疗系统因素（诊断不足、死亡证明记录差异、先进治疗可及不平等），CDC WONDER缺乏患者层面诊断和治疗数据，不能区分这些贡献，残余混杂和确认偏倚重要。地区上，西部和中西部死亡率较高，与吸烟、肥胖、高血压、糖尿病等危险因素传统较高相关。城市死亡率较高，可能与环境毒素暴露、合并症、生活方式、医疗系统拥堵、随访延迟和社会经济差异有关。治疗上，ICD已改变管理，amiodarone、sotalol、beta-blockers等抗心律失常药和心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）仍重要；基因治疗、CRISPR-Cas9、间充质干细胞（mesenchymal stem cells, MSCs）、诱导多能干细胞（induced pluripotent stem cells, iPSCs）及针对纤维化、离子通道和电重构的新药正在探索。设备使用研究显示种族和性别交叉：2005—2007年GWTG-HF注册中ICD治疗在Black men为33.4%，Black women为28.2%，White men为43.6%；Medicare中1997—2003年ICD使用增加；2005—2009年登记数据提示种族差异缩小而性别差异持续。但研究人员分析未估计种族-by-性别交互，不能确定Black men和Black women对NH Black高AAMR的相对贡献，需交叉分析。1999—2007年死亡率下降与MADIT II和SCD-HeFT发表及ICD使用扩大时间重叠，但CDC WONDER不记录器械植入、指征和时机，不能计算接受ICD者比例，joinpoint不应被解释为ICD导致下降的证据；心衰指南治疗、CRT、血运重建、诊断实践、编码、危险因素和医疗可及变化也可能贡献。需要链接死亡率、索赔、器械注册和电子健康记录数据检验假设。局限性：CDC WONDER回顾性设计不能报告患病率；死亡证书可能漏报或错分；ICD-10不能可靠区分缺血与非缺血CM；缺乏患者层面合并症、药物、超声和遗传、器械、指南治疗、保险、干预时机和生活方式数据；缺乏社会经济和医疗可及变量；性别和种族分开分层，无种族-by-性别交互。
研究结论翻译：本研究强调1999—2024年美国心肌病与室性心律失常死亡率在人口学、种族和地理方面的重要差异。尽管总体年龄调整死亡率下降，男性和非西班牙裔黑人群体仍承受不成比例的高负担，尽管治疗干预取得进展，其死亡率仍持续升高。西部和中西部地区死亡率最高，尤其是城市地区，原因包括医疗系统拥堵和环境毒素。这些发现强调需要针对特定人群的干预措施，如文化特异性公共卫生项目、早期检测项目，以及平等获得先进诊断和治疗方式，以消除这些高风险群体持续存在的结局差异。
