美国成年人中的功能限制与医疗费用支付问题：一项全国性研究，2014-2023

《Public Health》：Functional limitations and medical bill payment problems among US adults: A national study, 2014–2023

　　

摘要

目标

量化美国成年人中功能限制与家庭医疗账单支付问题之间的关联，将此关联分解为由健康状况和保险覆盖情况中介的成分，并考察剩余关联是否由个人费用障碍解释。

研究设计

全国代表性调查的重复横断面分析。

方法

合并了 2014 年至 2023 年间七个调查年份的医疗支出调查家庭组件数据 (N = 155,064 名≥18 岁成年人)，所有六个限制项目均有完整回应。功能限制使用六个项目 (听力、视力、认知、活动能力、自理、杂务) 测量并加总为指数 (范围 0–6)。结局是自报的家庭医疗账单支付困难。使用调查加权序贯 logistic 回归和 Karlson–Holm–Breen 分解。

结果

支付问题的加权患病率从 7.6% (无限制) 单调上升至 19.8% (三个或以上)。任何功能限制的完全调整比值比为 aOR 1.58 (95% CI 1.46 至 1.70)，调整后的风险差为 3.8 个百分点。健康状况和保险覆盖中介了总关联的 53%。该关联对 SF-12 调整具有稳健性 (aOR 1.46)，在 COVID 前和 COVID 时期期间保持稳定，并在每个保险分层中均观察到。添加个人费用障碍仅轻微减弱了该关联 (2019–2023 子样本中 aOR 1.64 对比 1.76; 两者均 p < 0.001)，这与超出个人求医行为的机制一致，但不排除这些行为。

结论

功能限制与实质性的家庭财务负担有关。大约一半的负担通过现有政策杠杆可解决的健康和保险路径发挥作用；剩余部分与保险本身无法消除的家庭财务紧张一致。政策响应应结合保险扩展与直接财务保护。

引言

估计有 6100 万美国成年人——大约四分之一——生活在影响听力、视力、认知、活动能力、自理或独立日常活动的功能限制中。^1,2 在过去二十年中，患病率上升，由人口老龄化和慢性病生存率增加驱动。^3,4 功能限制与更高的医疗利用、更大的自付费用和增加的未满足护理需求率有关，5, 6, 7 残疾和健康服务文献中记录了获取、质量和可负担性方面的持续差异。8, 9, 10 了解这些差异是否扩展到家庭财务结果——超越个人求医措施——对于设计有效的政策响应至关重要。

医疗账单支付问题代表了医疗相关财务负担的一个独特维度。与混淆支付能力和护理需求的支出指标不同，主观支付困难捕捉了家庭层面的财务紧张。11, 12, 13 大约 10% 至 15% 的美国家庭每年报告支付医疗账单困难，拥有残疾成员的家庭比例显著更高。^7,13, 14, 15 虽然残疾与财务负担之间的描述性关联已确立，但功能限制转化为家庭支付问题的机制仍理解甚少——这是一个对政策响应应针对保险设计、直接财务支持还是两者皆有具有直接影响的缺口。

两条竞争路径可能将功能限制与家庭财务紧张联系起来。个人临床需求路径 (H1) 假设限制增加医疗利用和自付费用，通过个人求医产生支付问题。家庭财务压力路径 (H2) 假设限制强加了临床护理之外的成本——家居改造、辅助设备、劳动力供应减少、非正式护理负担——创造独立于个人求医的家庭层面财务压力。^7,15 区分这些机制对政策设计很重要。如果 H1 占主导，针对保险覆盖和成本分担的政策应足够；如果 H2 占主导，则需要补充健康保险与直接财务支持。这些路径产生不同的预测。如果 H1 是主要机制，控制个人费用障碍应显著减弱功能限制与支付问题之间的关联。如果 H2 占主导，添加这些控制不应显著改变关联。我们使用预测判别框架对此进行实证检验。

本研究借鉴累积劣势框架，该框架假设初始不平等通过差异化的风险暴露和保护性资源获取而复合。^16,17 使用涵盖十个调查年份的合并 MEPS 数据，我们旨在：(1) 在相对和绝对尺度上量化功能限制与支付问题之间的关联；(2) 使用 Karlson–Holm–Breen 框架分解此关联以识别由健康和保险中介的比例；(3) 考察个人费用障碍是否解释了剩余关联。先前的工作已确立残疾与财务负担之间的描述性关联，^7,8,15,18 但未正式将总关联分解为可解决成分和剩余成分，也未检验竞争机制路径。

章节摘要

数据来源和研究人群

数据取自 MEPS 家庭组件，这是医疗研究与质量管理局进行的一项美国平民非机构化人口的全国代表性调查。^19,20 MEPS 采用分层多阶段概率抽样设计，并对少数族裔人口进行过抽样。六个限制项目和支付问题项目在家庭访谈中收集，基本所有成人受访者均可获得；调查还包括

样本特征

合并分析样本包括 155,064 名成年人，其中 20.0% (加权 18.0%) 报告至少有一项功能限制。四个类别的加权分布为 82.0% (无限制)、10.1% (一项)、4.0% (两项) 和 3.9% (三项或以上)，总计为任何限制的总体加权患病率。未加权组大小为 124,689, 16,293, 6866 和 7,216，总计为分析样本。有限制的成年人年龄显著较大 (加权平均年龄 66.1 对比 44.9

讨论

功能限制人群报告支付医疗账单困难的可能性显著更高。大约一半的超额负担由较差的健康和较少的保险慷慨程度解释；在考虑到所有可用的健康测量后，仍存在差距——这与超越个人求医的家庭层面财务紧张一致。

在这项涵盖 2014 年至 2023 年间七个调查年份的 155,064 名美国成年人的全国代表性研究中，功能限制与

伦理批准

不需要。本研究使用医疗支出调查的公开、去标识化数据，该数据由医疗研究与质量管理局为研究使用而发布。未访问个人层面可识别信息，且未招募人类参与者，因此不需要机构审查委员会批准。

作者贡献

ZL 构思研究，进行所有分析并起草手稿。YZ 贡献于数据解释和手稿修订。两位作者均批准最终版本。

数据可用性

MEPS 数据公开可获取于 https://meps.ahrq.gov。分析代码可从通讯作者处合理请求获得。

资金支持

无。

利益冲突声明

无声明。

龙振阳 | 赵宇琪

四川大学华西医院，中国成都