《PROSTATE》：Circulating Tumor Cell Synaptophysin and Androgen Receptor Expression Reflect Prostate Cancer Phenotypes in Metastatic Disease
编辑推荐：
背景：长期暴露于雄激素受体（AR）靶向治疗可驱动谱系可塑性，导致治疗耐药和神经内分泌前列腺癌（NEPC），其特征为AR表达缺失并获得神经内分泌（NE）标志物，包括突触素（SYP）。研究人员评估了循环肿瘤细胞（CTC）AR和SYP表达模式与临床、病理及基因组特征
背景：长期暴露于雄激素受体（AR）靶向治疗可驱动谱系可塑性，导致治疗耐药和神经内分泌前列腺癌（NEPC），其特征为AR表达缺失并获得神经内分泌（NE）标志物，包括突触素（SYP）。研究人员评估了循环肿瘤细胞（CTC）AR和SYP表达模式与临床、病理及基因组特征所定义的神经内分泌分化之间的一致性。
方法：采用RareCyte平台对转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的CTC进行定量免疫荧光成像分析，检测SYP和AR。在CTC≥5的患者中，使用Wilcoxon秩和检验、Fisher精确检验和Kaplan–Meier分析评估CTC表型与采集时PSA及总生存期（OS）的关联。研究人员根据临床、病理和基因组数据将患者回顾性分类为AR阳性腺癌或神经内分泌分化型。
结果：AR/SYP CTC检测经细胞系掺入模型进行分析验证，两种生物标志物的准确率均>90%。在52例mCRPC患者中，27例有≥5个可评估CTC，被纳入主要CTC表型分析。神经内分泌分化队列的SYP阳性CTC比例较高（中位数28.6% vs 0.0%，p = 0.0084），而AR阳性腺癌队列的AR阳性CTC比例较高（中位数96.7% vs 0.0%，p = 0.0004）。基于高AR或SYP表达（≥80%的CTC阳性）的分类显著区分了队列，并与组织学相关（p = 0.0048）。CTC采集时PSA在神经内分泌分化队列中较低（中位数3.83 vs 486.89 ng/mL；95% CI：?1016至?190.9）。两组间OS无显著差异。
结论：CTC中SYP和AR表达与组织学及神经内分泌分化和AR阳性腺癌的临床特征高度一致。这些发现支持CTC免疫表型分型在表征mCRPC中包括SYP表达神经内分泌分化在内的谱系相关表型的可行性。需要在更大队列中开展与匹配组织活检的前瞻性验证，以明确该方法的临床实用性。
慢性雄激素受体（androgen receptor, AR）通路抑制剂（AR pathway inhibitor, ARPI）治疗虽显著改善转移性激素敏感性前列腺癌预后，但多数患者仍会进展为转移性去势抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC）。治疗压力下，肿瘤谱系可塑性（lineage plasticity）可导致AR表达缺失并出现神经内分泌（neuroendocrine, NE）标志物，包括突触素（synaptophysin, SYP），形成神经内分泌前列腺癌（neuroendocrine prostate cancer, NEPC）等表型。前列腺癌常存在多种表型共存，组织活检难以全面反映肿瘤异质性且具有侵入性，因此需要微创的液体活检方法。循环肿瘤细胞（circulating tumor cell, CTC）可提供完整的肿瘤细胞蛋白表达信息，而循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）主要来自死亡细胞，无法反映细胞表型。基于此，研究人员假设CTC中AR和SYP表达与组织学定义的前列腺癌表型相关，并开展本研究。
研究在Fred Hutchinson癌症中心和华盛顿大学伦理委员会批准下进行，前瞻性收集mCRPC患者外周血。研究人员使用RareCyte液体活检平台，开发并分析验证了基于定量免疫荧光（immunofluorescence, IF）的AR/SYP双标志物CTC检测方法，采用LNCaP、MSKCC EF1、22Rv1、PC3和BT474等细胞系掺入模型验证灵敏度和特异性。共纳入52例mCRPC患者，依据临床、病理及基因组数据回顾性分为NE分化队列（26例）和AR阳性腺癌队列（26例）。主要CTC表型分析限于CTC≥5的27例患者。使用Wilcoxon秩和检验、Fisher精确检验和Kaplan–Meier方法评估CTC表型与前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen, PSA）、总生存期（overall survival, OS）的关联。
### 3.1 AR和SYP检测的分析验证
为分析验证CTC检测，研究人员用已知表型的细胞系进行掺入实验。LNCaP（AR阳性/SYP阴性）和MSKCC EF1（AR阴性/SYP阳性）确定平均荧光强度（mean fluorescence intensity, MFI）阈值（AR>450 MFI，SYP>80 MFI），重复实验变异系数低（AR 9.0%，SYP 4.1%）。对22Rv1、PC3和BT474进行分类，AR分类灵敏度和特异性分别为96%/94%和89%/94%，准确率95%和92%；SYP分类灵敏度95%、特异性100%、准确率97%。由此证明该检测具有良好的分析性能。
### 3.2 患者队列特征
共有52例mCRPC患者，其中NE分化26例、AR阳性腺癌26例。CTC≥5的患者分别为13例和14例。CTC≥5的NE分化患者中，61.5% Gleason评分9-10，而AR阳性腺癌相应比例为35.7%。CTC采集时，AR阳性腺癌队列PSA显著高于NE分化队列（中位数486.89 vs 3.83 ng/mL），而诊断时PSA无差异。结果提示两队列临床特征与预期表型一致。
### 3.3 临床结局与CTC负荷
在CTC≥5的患者中，NE分化与AR阳性腺癌队列的ARPI治疗时间和OS均无显著差异（中位OS 60.9 vs 63.4个月；风险比[hazard ratio, HR] 1.19；95% CI 0.47–2.99）；扩展至全队列也未观察到差异。CTC<5与≥5患者的OS也无显著差异。说明本研究中CTC负荷与生存相关性不强。
### 3.4 临床表型的基因组改变
在CTC≥5亚组中，NE分化队列最常见的基因组改变为BRCA2（36.4%），AR扩增占9.1%，27.3%存在TP53/RB1/PTEN中至少两个基因改变；AR阳性腺癌队列最常见的为AR扩增（41.7%），无RB1改变。全队列分析显示类似趋势：NE分化队列TP53改变43.5%，AR阳性腺癌队列AR扩增34.8%。基因组模式与临床表型一致。
### 3.5 CTC AR和SYP表达的队列分布
两组CTC总数无显著差异（p=0.0963）。AR阳性腺癌队列AR阳性CTC比例远高于NE分化队列（中位数96.7% vs 0.0%，p=0.0004），而NE分化队列SYP阳性CTC比例较高（中位数28.6% vs 0.0%，p=0.0084）。基于≥80% CTC阳性的分类显著区分两队列（p=0.0048）。NE分化队列CTC表型高度异质，如患者SYN-026虽组织为amphicrine，但CTC均为AR阴性/SYP阴性。这说明CTC表型可反映组织表型并揭示瘤内异质性。
研究人员认为，CTC中SYP和AR表达与组织学定义的NE分化高度一致，支持CTC免疫表型分型（immunophenotyping）用于识别谱系相关表型。但部分患者存在组织-CTC不一致，可能反映空间与时间异质性，提示CTC可作为组织活检和ctDNA分析的补充。局限性包括样本量小、单次血液采集、无同期组织活检、缺乏中心病理复核等。
尽管存在上述局限性，本研究结果表明，CTC免疫表型分型能够区分AR阳性腺癌与活检定义的神经内分泌分化疾病，捕获具有生物学意义的前列腺癌表型，并揭示显著的肿瘤表型异质性。这些数据补充了既往基于ctDNA和组织基因组学的研究，强调了评估存活肿瘤细胞和蛋白表达（特别是在AR信号低表达或缺失及谱系转变背景下）的独特价值。此外，该工作也为整合表面抗原靶点（包括PSMA、KLK2、DLL3和STEAP1）奠定基础。未来需要开展纳入标准化NEPC定义、统一CTC采集时间点、在疾病进展时进行匹配组织活检以及纵向采样的前瞻性研究，以明确基于CTC免疫表型分型的临床实用性及其在晚期前列腺癌治疗决策中的指导作用。
