免疫排斥型黏膜黑色素瘤：检查点耐药的空间机制与生物标志物指导的治疗机会

《Pigment Cell & Melanoma Research》：Immune-Excluded Mucosal Melanoma: Spatial Mechanisms of Checkpoint Resistance and Biomarker-Guided Therapeutic Opportunities

　　

黏膜黑色素瘤（mucosal melanoma）是一种罕见、侵袭性黑色素瘤亚型，起源于头颈部、肛门直肠、胃肠道和泌尿生殖道黏膜表面的黑色素细胞（melanocytes）。与紫外线（UV）驱动的皮肤黑色素瘤不同，黏膜黑色素瘤具有较低的肿瘤突变负荷（TMB）、较少的BRAF V600改变、更高的结构基因组复杂性，以及反复出现的驱动因素，包括KIT、NRAS、NF1、SF3B1突变和拷贝数改变。它常在晚期诊断，局部复发，早期播散，并且对免疫检查点抑制（immune checkpoint inhibition, ICI）的反应不如皮肤黑色素瘤。低新抗原（neoantigen）负荷促成这种耐药，但新出现的证据表明，抗肿瘤免疫还受到空间组织的肿瘤-免疫相互作用、部位特异性黏膜生物学、抑制性髓系和基质程序、血管生成信号以及未被充分探索的先天检查点通路的影响。在此，研究人员将黏膜黑色素瘤综述为一种生物学上独特的免疫排斥型黑色素瘤模型，总结其临床行为、基因组结构、免疫治疗结局和检查点耐药机制，重点强调受限的瘤内CD8⁺ T细胞浸润、巨噬细胞和基质丰富的屏障、血管生成重塑，以及候选先天检查点，包括B7-H3、CD24–Siglec-10、CD47–SIRPα和B7-H6/NKp30。研究人员进一步讨论空间和循环生物标志物如何支持反应适应性转化研究，并定义跨黏膜黑色素瘤部位的可操作免疫状态。

1 引言
黏膜黑色素瘤是最具侵袭性且生物学独特的黑色素瘤亚型之一，可发生于鼻窦、口腔、肛门直肠、外阴阴道和泌尿道等阳光保护部位。由于解剖位置隐匿且症状非特异，诊断常延迟至局部晚期或转移。免疫检查点抑制剂改变了晚期皮肤黑色素瘤治疗，但在黏膜黑色素瘤中获益有限，部分患者可持久缓解，多数患者无效或初始控制后进展。低TMB和新抗原可用性降低可能促成其较低免疫原性，但不能完全解释检查点阻断反应的有限性和异质性。黏膜黑色素瘤发生于屏障组织，慢性抗原暴露、局部微生物群以及特化基质和血管组织可独立于突变负荷塑造肿瘤演化和免疫；该病也并非一致免疫冷，部位依赖的免疫浸润与检查点抑制剂反应相关。该综述将黏膜黑色素瘤视为低免疫原性、免疫排斥型黑色素瘤的临床相关模型，关注检查点耐药的空间组织，包括T细胞相对肿瘤巢的定位、抑制性髓系和基质区室、血管生成、屏障组织生物学及候选先天检查点，并讨论空间和循环生物标志物如何定义免疫状态并指导合理联合治疗。

2 临床与流行病学特征
黏膜黑色素瘤占黑色素瘤病例少数，但因侵袭性强，对黑色素瘤死亡率贡献不成比例。最常见部位包括头颈部黏膜、肛门直肠区和女性生殖道，罕见肿瘤可发生于胃肠道和泌尿系统。与皮肤黑色素瘤相比，黏膜黑色素瘤与环境风险因素联系不明确，且常缺乏可识别前驱病变。解剖部位显著影响表现、诊断延迟和局部管理。鼻窦黑色素瘤可表现为鼻出血或鼻塞；口腔病变常位于硬腭或上颌牙龈，呈色素性或无色素肿块。肛门直肠黑色素瘤常表现为出血或易误认为痔疮或息肉的肿块；外阴阴道病变可表现为出血、瘙痒或色素沉着，诊断时常为晚期。泌尿道黑色素瘤极罕见，可偶然发现。各部位诊断常因症状与良性疾病重叠而延迟。局部疾病可行手术，但复杂解剖、多灶性、高局部复发风险和早期全身播散使持久局部控制困难。这些临床限制直接影响转化研究，因为组织可用性、活检时机和采样部位可显著影响生物标志物解释。诊断评估也具挑战性，肿瘤可无色素、溃疡、低分化或仅有有限活检材料。组织病理表现异质，可类似低分化癌、肉瘤、淋巴瘤或其他黏膜恶性肿瘤。免疫组化具有关键诊断作用，SOX10和S100是高敏感黑色素细胞标志物，SOX10在无色素和低分化肿瘤中常保留表达；Melan-A/MART-1和HMB45可支持黑色素细胞分化，但敏感性较低。PRAME可支持疑难病例诊断，但其在黏膜黑色素瘤中的性能不如皮肤黑色素瘤明确。疾病罕见限制前瞻性试验开展，管理常外推自皮肤黑色素瘤。亚型特异框架应整合解剖部位、基因组改变、免疫结构、组织充分性和早期药效反应，而非将黏膜黑色素瘤视为统一临床类别。

3 基因组全景：低突变负荷但高结构复杂性
黏膜黑色素瘤基因组结构与皮肤黑色素瘤差异显著。皮肤黑色素瘤通常携带高负荷紫外线特征单核苷酸变异和频繁BRAF V600突变；黏膜黑色素瘤一般点突变负荷较低、BRAF V600改变较少，但结构复杂性更高，包括拷贝数改变、扩增、缺失和重排。复发改变包括KIT突变或扩增、NRAS突变、NF1改变、SF3B1突变、CDK通路异常、TERT启动子改变和广泛拷贝数变异。这些改变突出黏膜黑色素瘤的生物学异质性，并区别于紫外线驱动皮肤黑色素瘤。部分改变具有治疗意义，尤其KIT和MAPK通路改变，但其临床相关性取决于突变类型、通路背景和治疗设置。较低突变负荷具有免疫学意义：较少编码突变可能减少新抗原可用性及可供PD-1介导再激活的肿瘤反应性淋巴细胞池。然而，突变负荷不能单独解释反应异质性，部分低负荷肿瘤仍可反应，而其他可检测浸润的肿瘤仍耐药。

4 免疫治疗结局与外推的局限
免疫检查点抑制剂是晚期黏膜黑色素瘤的标准全身治疗，但反应总体劣于皮肤疾病。汇总分析中，抗PD-1单药在部分患者中产生临床意义反应，联合PD-1/CTLA-4阻断提高反应率但毒性更大。除PD-1和CTLA-4外，其他适应性抑制受体提供重要背景。LAG-3具有最明确临床先例，PD-1/LAG-3联合纳武利尤单抗–relatlimab在晚期黑色素瘤中改善无进展生存，已获批用于不可切除或转移性黑色素瘤；但其黏膜黑色素瘤特异性获益仍定义不清，亚型特异性结局有限。TIGIT和TIM-3等抑制受体正作为T细胞功能障碍和适应性耐药机制研究，但在黑色素瘤中临床确立较少，尚未验证为黏膜黑色素瘤特异性治疗生物标志物。因此，PD-1和CTLA-4为基础治疗在黏膜黑色素瘤中的有限活性应在更广泛检查点背景下解释，而非说明适应性检查点生物学无关。同时，现有检查点策略疗效温和，支持考虑额外空间、髓系、基质、血管和先天免疫机制。

5 黏膜黑色素瘤作为免疫排斥型肿瘤状态
免疫排斥描述免疫细胞存在于肿瘤微环境，但未能进入肿瘤细胞巢并发挥功能。该状态不同于免疫沙漠肿瘤，后者免疫细胞基本缺失；也不同于免疫炎症肿瘤，后者细胞毒性淋巴细胞紧邻恶性细胞。在黑色素瘤中，CD8⁺ T细胞位于浸润边缘并接近PD-L1阳性肿瘤和免疫细胞，与PD-1阻断反应相关。在黏膜黑色素瘤中，免疫排斥可能尤其相关，因为低突变负荷、屏障组织耐受、抑制性基质程序和血管生成重塑可共同限制有效抗肿瘤免疫。Bulk免疫分析可能遗漏该生物学，因为其测量丰度而不保留空间背景：排斥更取决于CD8⁺ T细胞相对肿瘤巢的位置，而非绝对数量。大量CD8信号若局限于浸润边缘、血管周围或基质带，仍可功能耐药；直接接触肿瘤的少量细胞毒性T细胞可能比大量空间分隔浸润更具生物学意义。因此，定义组织免疫排斥需区室分辨测量而非仅CD8丰度。有用指标包括SOX10或S100定义肿瘤巢内每mm² CD8⁺细胞数、瘤内与基质CD8比率、CD8⁺细胞至黑色素瘤细胞中位距离、肿瘤细胞在预设半径内细胞毒性淋巴细胞比例。这些指标可结合肿瘤边缘免疫积聚、血管周围CD8滞留、肿瘤-基质界面巨噬细胞丰富屏障、成纤维细胞和细胞外基质组织，以及调节性T细胞或髓系细胞与抗原呈递微环境的接近程度。相关区分是排斥淋巴细胞被动陷于胶原丰富基质，还是主动组织为抑制性免疫邻域。相似免疫排斥模式可能反映不同生物学，例如CD8⁺细胞与CD68/CD163/CD206⁺巨噬细胞共定位、邻近肿瘤细胞MHC I类或B2M区域丢失、肿瘤-基质界面TGF-β或VEGF程序富集、致密成纤维细胞相关细胞外基质，可能指向不同治疗脆弱性。解剖部位进一步塑造免疫结构：头颈、肛门直肠、外阴阴道和泌尿道黏膜黑色素瘤发生于不同上皮、淋巴、微生物和血管环境。近期多模态队列显示，头颈肿瘤比下体部位具有更高瘤内CD8⁺ T细胞密度和干扰素-γ相关信号，支持将黏膜黑色素瘤分析为部位特异性免疫背景家族而非单一实体。

6 先天免疫检查点与抑制性髓系程序
多数黑色素瘤临床免疫治疗靶向PD-1、PD-L1和CTLA-4等适应性检查点，但先天检查点和髓系调节通路在黏膜黑色素瘤中可能尤其相关，因为低新抗原负荷和空间排斥限制经典T细胞中心反应。肿瘤相关巨噬细胞、树突状细胞、中性粒细胞和自然杀伤细胞可根据激活状态、定位和受体-配体相互作用支持或抑制抗肿瘤免疫。黏膜黑色素瘤免疫耐药可能反映抗肿瘤反应不同阶段的不同屏障，从肿瘤识别到免疫细胞进入和效应功能。这些屏障可共存但不互换。例如，巨噬细胞丰富且抗原呈递保留但基质CD8⁺ T细胞排斥的肿瘤，可能与T细胞启动弱的免疫沙漠肿瘤不同，需要不同策略。B7-H3（CD276）是与免疫逃逸和多种癌症不良预后相关的免疫调节分子，新兴黑色素瘤数据将高表达与免疫冷或装甲表型及淋巴细胞浸润减少联系，但直接黏膜黑色素瘤证据有限。CD24–Siglec-10轴是另一候选先天检查点通路，CD24为糖基磷脂酰肌醇锚定表面分子，可结合巨噬细胞Siglec-10并传递“别吃我”信号，限制吞噬和先天免疫激活。直接证据有限，但该通路连接肿瘤细胞糖基化、巨噬细胞抑制和先天免疫逃逸；黏膜表面富含聚糖，肿瘤相关聚糖重塑可影响Siglec依赖免疫调节。对该通路，最有信息标志物可能不是CD24表达单独，而是CD24⁺肿瘤细胞与Siglec-10⁺巨噬细胞在肿瘤活力保留和细胞毒性T细胞穿透低区域的空间共定位。CD47–SIRPα提供互补巨噬细胞检查点，抑制吞噬，是先天免疫检查点治疗主要靶点，可能在巨噬细胞丰富、T细胞少的黏膜肿瘤中最相关。B7-H6是激活NK细胞受体NKp30的配体，膜结合B7-H6可促进NK细胞激活，而金属蛋白酶介导脱落产生可溶性B7-H6并促成免疫逃逸。该通路在黏膜黑色素瘤中未充分探索，但可能相关，因为黏膜组织富含先天免疫监视机制。未来研究应区分膜结合与可溶性B7-H6，并评估其与NK细胞浸润、NKp30表达、巨噬细胞丰富抑制区域和肿瘤细胞活力的空间关系。这些通路提示，黏膜黑色素瘤耐药不应仅视为抑制性受体耐药，而可能反映抗原呈递、T细胞进入、巨噬细胞吞噬、NK细胞激活和基质免疫运输的协调抑制。

7 血管生成、基质重塑与屏障组织生物学
异常肿瘤血管和基质重塑是免疫排斥肿瘤的核心结构屏障。功能失调血管组织造成缺氧梯度，限制免疫细胞运输并促进抑制性髓系募集。VEGF信号可损害树突状细胞功能，支持调节性T细胞和髓系来源抑制细胞积累，并减少有效T细胞浸润。这些机制在黏膜黑色素瘤中尤其相关，抗血管生成联合已显示令人鼓舞活性。PD-1阻断联合VEGF或VEGFR靶向治疗是黏膜黑色素瘤中最引人注目的联合策略之一。特瑞普利单抗加阿昔替尼在初治转移性黏膜黑色素瘤Ib期试验中显示有希望抗肿瘤活性，新辅助特瑞普利单抗加阿昔替尼在可切除黏膜黑色素瘤中也显示令人鼓舞的病理反应。尽管这些数据常通过血管正常化解释，VEGF信号还具有更广泛免疫调节效应，包括影响树突状细胞功能、T细胞运输和髓系细胞行为。因此，VEGF/VEGFR抑制可能通过重塑血管和炎症成分补充检查点阻断。基质重塑也可限制免疫，癌症相关成纤维细胞、细胞外基质沉积、TGF-β信号和胶原丰富屏障可物理限制免疫细胞移动并强化抑制性细胞因子梯度。在黏膜组织中，上皮完整性、伤口修复和屏障维持受到严格调控，肿瘤可能借用组织修复程序支持侵袭和免疫抵抗。未来研究应确定部位特异性基质程序是否预测PD-1阻断耐药，或识别适合血管、成纤维细胞或基质导向联合的患者。

8 用于反应适应性治疗的空间与循环生物标志物
黏膜黑色素瘤的主要未满足需求是开发生物标志物以指导治疗选择和早期反应评估。PD-L1表达、TMB和bulk免疫特征等标准标志物单独使用时预测精度有限。疾病罕见、解剖部位异质性、小活检标本和纵向组织获取可变进一步复杂化生物标志物开发。空间生物标志物可能特别有价值，因为其保留肿瘤-免疫相互作用组织。多重免疫荧光、成像质谱流式、数字空间分析、空间转录组学和原位转录组平台可量化免疫细胞定位、肿瘤-基质界面、巨噬细胞邻域、检查点表达、干扰素反应区域、血管特征和细胞外基质屏障。实用读数包括CD8空间指标、肿瘤边缘免疫积聚、CD68/CD163/CD206⁺巨噬细胞富集、肿瘤和基质区室B7-H3表达、PD-L1定位、MHC I类表达、SOX10或S100定义肿瘤掩膜、VEGF/VEGFR相关内皮特征以及TGF-β或细胞外基质程序，最好与细胞毒性、耗竭和干扰素反应标志物配对，因为CD8⁺ T细胞功能异质。对于小型福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）黏膜黑色素瘤活检，SOX10或S100肿瘤掩膜可为区室分辨分析提供实用基础。核心免疫标志物如CD3、CD8、FoxP3、CD68、CD163、CD206、PD-1和PD-L1可与抗原呈递及干扰素反应标志物整合，包括MHC I类、B2M、STAT1、CXCL9和CXCL10。候选排斥或先天检查点标志物如B7-H3、CD24、CD47、Siglec-10和B7-H6/NKp30，在与肿瘤、基质、血管周围和髓系丰富区室关系解释时最有信息，而非仅bulk表达。空间方法也需在临床标本局限内解释，小内镜、穿刺或碎片FFPE活检可能缺乏方向良好肿瘤核心和浸润边缘，并可能过度代表炎症或排斥区域。组织充分性、肿瘤百分比、坏死、溃疡、黑色素含量、固定质量和既往治疗影响解释。跨平台验证是临床试验分层的重要前提。空间组织分析和循环生物标志物提供框架，将黏膜黑色素瘤耐药解释为动态过程而非固定基线表型。

9 治疗机会与合理联合
联合PD-1和CTLA-4阻断仍是晚期黏膜黑色素瘤最活跃免疫治疗方法之一，但毒性和不完全疗效限制普遍使用。已有T细胞浸润、抗原呈递保留、干扰素反应程序和髓系排斥有限的肿瘤可能更可能获益，强调空间信息预测生物标志物的必要性。KIT改变定义分子可操作亚组，伊马替尼和其他KIT抑制剂可在敏感外显子激活突变患者中产生反应，但耐药常见，KIT扩增单独预测性较低。KIT抑制与免疫治疗的最佳测序仍未解决。抗血管生成联合特别引人注目，因为VEGF/VEGFR靶向治疗可正常化血管、减少缺氧、改善T细胞运输并减少抑制性髓系募集。过继细胞治疗也相关。Lifileucel为自体肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）治疗，2024年获FDA加速批准用于既往接受PD-1阻断抗体，且如BRAF V600阳性接受BRAF抑制剂伴或不伴MEK抑制剂的不可切除或转移性黑色素瘤成人。该批准非黏膜特异，关键试验未报告亚型分层疗效。但其在黏膜黑色素瘤中的潜在作用特别有趣，因为过继转移可能绕过低自发免疫启动限制。关键问题包括能否一致生成功能性TIL产品、基线免疫生态位是否预测疗效以及结局是否因黏膜部位而异。

10 提出框架：从组织学亚型到免疫状态
黏膜黑色素瘤的核心挑战是罕见性鼓励宽泛分组，而生物学可能需要细分。临床有用框架应沿解剖和免疫轴分类肿瘤。未来研究应捕获解剖部位、基因组驱动状态、既往治疗、基线免疫结构、组织充分性和早期治疗中免疫重塑。文章提出五种转化免疫状态：免疫沙漠肿瘤具有低T细胞浸润、低干扰素信号和有限炎症趋化因子表达；免疫排斥肿瘤含免疫细胞主要在基质、边缘或血管周围区室，肿瘤巢穿透有限；髓系主导肿瘤显示巨噬细胞或中性粒细胞富集抑制程序；血管生成/基质排斥肿瘤显示血管、缺氧、成纤维细胞、细胞外基质或TGF-β相关屏障；免疫炎症肿瘤含瘤内细胞毒性T细胞、干扰素信号、抗原呈递和检查点表达，与PD-1反应兼容。该框架将主要免疫状态与合理策略对齐：免疫炎症肿瘤可能适合PD-1为基础治疗；免疫排斥或血管生成/基质排斥肿瘤可能需要血管正常化或基质重塑；髓系主导肿瘤可能适合巨噬细胞导向或先天检查点方法；KIT突变肿瘤需要分子信息指导与免疫治疗测序；免疫沙漠肿瘤可能需要放疗、溶瘤治疗、疫苗或过继细胞治疗等启动策略。这些状态并非固定或互斥，单一肿瘤可含免疫炎症区域邻近髓系丰富或基质排斥区室，同一患者不同病变也可能显示不同结构，尤其在检查点阻断、放疗或抗血管生成治疗后。该框架最好视为动态模型而非静态分类系统。

11 结论
黏膜黑色素瘤呈独特治疗挑战，根植于其基因组、临床和免疫与紫外线诱导皮肤疾病的差异：较低突变负荷、结构复杂性、解剖部位异质性和检查点反应降低意味着治疗策略不能仅依赖皮肤黑色素瘤外推。新兴数据支持更广泛观点：耐药不仅反映有限新抗原性，还反映空间组织免疫排斥、抑制性髓系和基质程序、血管生成重塑以及未被充分认识的先天检查点通路。生物标志物指导、空间信息框架可帮助识别黏膜黑色素瘤为免疫炎症、免疫排斥、髓系主导、血管生成/基质排斥或免疫沙漠。该框架可改善PD-1/CTLA-4阻断、PD-1/VEGF联合、KIT导向治疗、过继细胞治疗和新兴先天检查点策略的患者选择，将黏膜黑色素瘤定位为空间组织检查点耐药模型，以指导更合理治疗开发。