《World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery》：Where Eastern Medicine Meets Western Medicine: A World Review of the Management of Chronic Cough
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目的
总结当前西方和东方在评估和管理慢性咳嗽方面的策略，特别强调病因导向治疗、咳嗽高敏综合征、行为干预、神经调节剂、程序化治疗及传统疗法。
方法
研究人员于2024年2月1日对PubMed、Web of Science、CNKI和Ovid Medline数据库
目的
总结当前西方和东方在评估和管理慢性咳嗽方面的策略，特别强调病因导向治疗、咳嗽高敏综合征、行为干预、神经调节剂、程序化治疗及传统疗法。
方法
研究人员于2024年2月1日对PubMed、Web of Science、CNKI和Ovid Medline数据库进行了文献检索。纳入标准为持续至少8周的成人慢性咳嗽患者。排除儿科研究、涉及免疫功能低下患者、吸烟者或肺癌患者的研究、动物研究以及非英语或非普通话出版物。由于病因、干预措施、研究设计和结局指标存在显著异质性，研究结果采用叙述性而非定量综合。最终叙述性综合共纳入23项原始研究。
结果
慢性咳嗽通常反映涉及迷走神经感觉通路及包括TRPV1、TRPA1和P2X3受体的咳嗽高敏综合征。常见的临床诱因包括上气道咳嗽综合征、胃食管反流病和咳嗽变异性哮喘。最合适的管理方法是分步进行，包括识别和治疗根本原因、行为咳嗽抑制疗法以及选择性药物治疗。加巴喷丁和P2X3拮抗剂可能有益于难治性咳嗽，但不良反应和有限的长期数据仍然是重要的局限性。对于经过精心挑选的患者，可考虑进行喉上神经阻滞和抗反流手术。针灸和选定的传统制剂可能提供辅助益处，但证据仍具异质性，不应替代标准评估或治疗。
结论
慢性咳嗽应采用个体化、阶梯式的策略进行管理，该策略将病因导向治疗与针对咳嗽高敏综合征的干预措施相结合。传统疗法可能具有补充作用，但需要进一步设计良好的比较性研究。
慢性咳嗽东西方管理策略的整合与进展：一项综合性叙述性综述解读
1. 研究背景与研究必要性
慢性咳嗽，定义为持续超过8周的无明确肺部病因的咳嗽，是一个普遍且棘手的临床难题，影响着全球2%-18%的成年人口，在亚洲地区患病率可达10%-20%。其流行病学模式呈现地域差异：在东亚地区，咳嗽变异性哮喘（CVA）和上气道咳嗽综合征（UACS）是主要原因，而西方人群中胃食管反流病（GERD）相关性咳嗽更为常见。尽管针对肺部及胃肠道的病因评估是常规流程，仍有相当比例的患者需要耳鼻喉科介入。近年来，西方医学在神经调节剂（如加巴喷丁、P2X3拮抗剂）和靶向外科干预（如喉上神经阻滞、抗反流手术）方面取得了进展，为难治性咳嗽的管理带来了变革。与此同时，针灸、中药注射剂（如痰热清）等东方传统疗法也显示出通过细胞因子调节和减少粘液分泌等方式提供辅助益处的量化证据。然而，此前尚缺乏一项能够整合从病因导向药物疗法、行为咳嗽抑制疗法到跨文化补充疗法及生物心理社会策略等多种不同范式的综述。因此，本研究旨在填补这一空白，通过综合23项关键研究，为耳鼻喉科医生提供一个融合东西方见解的、全面的慢性咳嗽管理全球更新。
2. 研究方法与技术路线
为了整合涵盖传统草药、神经调节剂及外科手术等多种异质性干预措施的文献，研究人员采用了叙述性综述的方法，而非正式的荟萃分析。具体技术路线如下：
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系统性文献检索：于2024年2月1日，在PubMed、Web of Science、中国知网（CNKI）和Ovid Medline四个数据库中进行了结构化文献检索。
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筛选标准：纳入对象为成人（≥18岁）慢性咳嗽患者（病程≥8周）。排除了儿科病例、免疫功能低下者、吸烟者、肺癌患者、动物研究及非英语/普通话出版物。
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证据分级：为便于解读异质性文献，每项纳入研究均根据牛津循证医学中心框架分配了证据等级。
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叙述性综合：由于干预措施的异质性（如针灸与P2X3拮抗剂的结合）、概念整合的需要以及研究范围的限制，最终选择了叙述性综合而非定量综合，以提供更具临床意义的循证解读。
3. 研究结果
4.1 咳嗽生理学
咳嗽本质上是一种保护性反射，其传入支涉及位于迷走神经感觉神经末梢的特定离子通道（如TRPV1、TRPA1、P2X3受体），这些通道响应有害刺激。传出支则协调喉部、呼吸肌和膈肌的收缩产生咳嗽。这些通路揭示了慢性咳嗽调节的潜在治疗靶点。
4.2 慢性咳嗽的病理基础
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4.2.1 上气道咳嗽综合征（UACS）：又称鼻后滴漏综合征（PNDS），是慢性咳嗽的常见病因。其发病机制可能包括：鼻窦分泌物直接刺激气道传入神经；鼻腔黏膜受到有害物质（如辣椒素）刺激，通过三叉神经传入通路增强咳嗽反射敏感性；以及长期气道炎症导致的结构重塑。
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4.3 胃食管反流病相关性咳嗽（GERC）：GERD是慢性咳嗽的重要诱因，但其患病率在不同研究中差异较大（从4.6%到41%）。喉咽反流（LPR）是指酸性或非酸性反流物到达咽喉部。GERC的机制包括：酸反流、微吸入直接刺激气道感觉神经元；食管-气管-支气管反射理论，即刺激食管下段黏膜释放P物质等神经肽，进而引发咳嗽；以及食管动力障碍导致酸清除延迟，加重GERC。
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4.4 咳嗽变异性哮喘（CVA）：CVA是一种以持续性干咳为主要表现，而无典型哮喘症状的哮喘表型。其特征是整个下气道的嗜酸性粒细胞炎症，导致支气管收缩和咳嗽。CVA患者的咳嗽反射敏感性增高，但肺活量测定可能无异常，因此常需激发试验（如乙酰甲胆碱激发试验）来支持诊断。
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4.5 药物诱导的慢性咳嗽：药物诱导的咳嗽应在早期评估中予以考虑，停药后通常在1-3周内自行缓解。常见致咳药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）、钙通道阻滞剂（CCBs）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）和西格列汀。其机制可能与缓激肽和P物质的积累有关，从而降低咳嗽阈值。
5 管理
关键证据和局限性总结于表1，基于病因的治疗方案总结于表2，并提出了一套综合性的临床管理算法（图3）。
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5.1 非药物措施
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5.1.1 行为咳嗽抑制疗法（BCST）：BCST是最常见的非药物治疗方法，作为一种独立措施，可有效改善经验性药物治疗无效的难治性慢性咳嗽。其主要组成部分包括患者教育、心理咨询、咳嗽抑制技巧、识别和避免触发因素、喉部卫生以及喉部水化和按摩。
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5.2 药物措施
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5.2.1 传统药物：传统草药（如甘草、韩国草药组合）因其抗炎和舒缓特性而被用于缓解咳嗽。一项随机双盲研究发现，每日三次服用甘草可显著降低咳嗽严重程度评分。针灸作为中医的基石，在一项包含30项随机对照试验的荟萃分析中显示，联合常规治疗可显著改善咳嗽严重程度和生活质量。痰热清（TRQ）注射液在支气管扩张症患者中显示出减少粘液高分泌、缩短咳嗽和咳痰持续时间的作用，其机制可能与免疫调节和下调MAPK/NF-κB信号通路有关。
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5.3 镇咳药
右美沙芬是一种常用的非处方镇咳药，通过与N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）谷氨酸受体结合来改变咳嗽起始阈值。然而，一项队列研究表明，镇咳药仅为慢性咳嗽患者提供短暂缓解，可能因其未针对根本病因或存在脱敏现象，故未来应评估其与其他疗法联用的效果。
6 质子泵抑制剂（PPI）
PPI是针对特定病因（如GERD、LPR、PND）的常用治疗药物。一项随机对照试验表明，雷贝拉唑可显著改善鼻后滴漏频率和慢性咳嗽症状。然而，一项荟萃分析显示，延长PPI疗程超过常规的6-8周并未带来更好的疗效，且不推荐对慢性咳嗽进行经验性PPI试验。
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6.1 神经调节剂
加巴喷丁和阿米替林等神经调节剂对慢性咳嗽有益。其原理在于慢性咳嗽涉及传入咳嗽受体通路的中枢敏化，这与神经病理性疼痛的神经通路相似。随机对照试验证实加巴喷丁优于安慰剂。但由于存在镇静、头晕等副作用，建议以最低有效剂量给药并定期评估。
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6.2 TRPV1、P2X3受体拮抗剂
口服辣椒素可通过使TRPV1受体脱敏来减轻咳嗽高敏反应，一项交叉随机对照试验显示其可提高咳嗽阈值并改善生活质量。TRPV1受体拮抗剂和P2X3受体拮抗剂也被探索用于治疗难治性咳嗽。一项关于P2X3拮抗剂的荟萃分析显示，其能显著降低24小时咳嗽频率，但最受研究的药物Gefapixant常引起味觉障碍。这些拮抗剂均缺乏长期安全性数据，且部分试验中疗效中等、安慰剂效应显著，因此尚未获得FDA和EMA批准。
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6.3 外科干预
对于药物和行为疗法无效的致残性慢性咳嗽，可考虑针对神经或机械驱动因素的介入和手术选项。
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6.4 喉上神经阻滞
对于不明原因或神经源性慢性咳嗽患者，喉上神经阻滞是一种有前景的选择。一项回顾性研究显示，术后咳嗽严重指数显著改善，且效果可持续长达10个月。其风险相对较低，主要为瘀斑和暂时性舌部感觉异常。
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6.5 抗反流手术
对于客观确诊GERD且对优化PPI治疗无效的慢性咳嗽患者，可考虑腹腔镜抗反流手术（LARS）。LARS通过恢复食管下括约肌功能来减少胃酸反流。一项荟萃分析显示，LARS对难治性GERD相关性咳嗽的“治愈”率为61%（95% CI: 52%-70%），但并非所有患者都能完全缓解。手术风险包括吞咽困难、胃胀气综合征等，需经多学科评估并与患者充分沟通后决定。
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6.5.1 传统与西方疗法的整合
传统与西方疗法在多个生理靶点上存在重叠，如调节迷走神经传入敏感性、减轻气道炎症等。然而，其精确的生物靶点可能不同。因此，传统疗法应定位为辅助手段，补充而非替代循证标准治疗。推荐的整合路径是：首先进行病因导向治疗，随后早期引入BCST，对于难治性咳嗽考虑加巴喷丁。针灸可作为UACS主导性咳嗽的辅助手段。对于难治性神经源性咳嗽，加巴喷丁仍是更成熟的神经调节剂选择。
4. 讨论与结论总结
讨论部分：该综述深入探讨了咳嗽反射的生理学和病理生理学基础，指出慢性咳嗽的核心是涉及迷走神经通路及TRPV1、TRPA1、P2X3等受体的咳嗽高敏综合征。通过对UACS、GERD、CVA及药物诱导性咳嗽等主要病因的详细阐述，强调了精准病因诊断的重要性。在管理策略上，文章系统地梳理了从非药物干预（BCST）、传统疗法（草药、针灸）到现代药物（PPI、神经调节剂、P2X3拮抗剂）再到外科手术（喉上神经阻滞、抗反流手术）的全谱系治疗方案，并对每种方案的证据等级、优势和局限性进行了批判性评价。特别地，文章提出了一个整合东西方疗法的阶梯式、表型导向的管理算法，主张将病因治疗作为基石，BCST早期介入，传统疗法作为辅助，神经调节剂用于难治性病例，而外科干预则严格适用于精选患者。
结论部分翻译：总之，慢性咳嗽的治疗是多样化的，涵盖了针对特定病因（如GERD和PND）的药物治疗、直接抑制咳嗽反射的药物干预、生物心理社会层面的重新训练，以及对其他治疗无效的特定人群所实施的手术。详细的病史采集以定位特定病因，对于找出针对UACS和GERD等特定病理的有效治疗方案至关重要。尽管如此，确定慢性咳嗽的病因常常充满挑战。对于此类病例，有多种针对症状的治疗选择，从药物性神经调节剂，到非药物的BCST，再到程序化的神经阻滞，使得临床医生能够根据患者的具体需求，为这种普遍且令人衰弱的疾病提供个性化的治疗方案。最后，新兴证据表明，传统疗法可能作为西方疗法的有用辅助手段，用于管理慢性咳嗽。
