引言
猴痘可类似于单纯疱疹病毒（HSV）、水痘-带状疱疹病毒（VZV）、梅毒或细菌性皮肤病，尤其是生殖器、会阴或口腔病变。参考文献 Gessain, Nakoune 和 Yazdanpanah1–参考文献 Khanna, Kost 和 Wu3 基于病变的聚合酶链反应（PCR）是首选的诊断方法。4 血浆微生物游离DNA（mcfDNA）测序通过与参考数据库进行比较来检测血液中的微生物DNA片段，允许进行病原体无关的检测，涵盖细菌、真菌、寄生虫和DNA病毒，而无需预先选择单一微生物。参考文献 Park, Lindner 和 Brick5，6 我们描述了一例心移植受者中最初未怀疑但经临床支持的猴痘诊断，其mcfDNA结果改变了治疗方案，同时承认缺乏独立验证。
临床病例
一名50多岁的男性，既往有同种异体心脏移植术史、慢性肾脏病和2型糖尿病，因进行性皮疹就诊。免疫抑制方案包括他克莫司、霉酚酸酯和泼尼松。入院日定为第0天。约6周前出现右腹股沟疣状病变。约入院前1个月出现阴囊/会阴病变，伴有火山口样结痂、恶臭分泌物，随后扩散至大腿、手臂、背部、面部和舌头（图1）。患者否认发热、寒战、动物接触或新的性接触史，报告有一名女性性伴侣。既往有口腔单纯疱疹和水痘疫苗接种史。据报道弱阳性的门诊梅毒血清学结果，使用青霉素治疗未改善皮疹。
肩部皮肤病变。临床照片已裁剪以排除可能具有识别性的特征，包括附近的纹身。
初始倾向于播散性VZV/HSV。空气隔离/接触隔离和静脉注射阿昔洛韦先行于mcfDNA结果之前。多西环素/头孢吡肟，随后阿莫西林-克拉维酸/多西环素，用于处理可能的细菌继发感染。第0天皮肤活检显示疱疹病毒性皮炎，VZV染色阴性，局灶性HSV-1/2染色无诊断价值。阴性或无意义的检查包括：HIV抗原/抗体、重复梅毒血清学、尿液沙眼衣原体/淋病奈瑟菌RNA、血浆HSV-1/2 PCR、阴囊HSV/VZV检测、全血VZV PCR、球孢子菌/组织胞浆菌血清学、右臂和左臂血培养，以及皮肤活检细菌培养/革兰染色、厌氧培养、真菌培养和抗酸杆菌涂片/培养。这些检查在住院期间进行；并非所有最终结果都在mcfDNA报告之前得出。
第1天采集的血浆在第3天出具Karius Spectrum报告，鉴定出"猴痘病毒"49,730 molecules/100 nL和"人类腺病毒D"1,402 molecules/100 nL。猴痘病毒（MPXV）出现在"专性病原体"类别下，并被标记为警示。该报告将浓度定义为每100 nL血浆中的唯一微生物DNA片段数，检测分析范围为50-210,000 molecules/100 nL。此定量DNA片段估计不能与病毒基因组拷贝数互换，也不是经过验证的疾病严重度指标。报告未提供MPXV特异性临床临界值；其专性病原体类别具有解释性，而非零检出阈值。腺病毒不被认为是解释皮疹的原因；此解释为临床判断，而非基于两种浓度的比较。7
综合征与mcfDNA检测相符，支持猴痘临床诊断。未在任何实验室进行病变MPXV PCR或其他正交确认。经治疗团队、市/州卫生部门和美国疾病控制与预防中心（CDC）联合会诊后，判断额外检测不太可能改变治疗方案。团队还希望避免再次活检。这是个体化决策，并非反对病变拭子采集的建议，也不意味着拭子采集需要活检。停用阿昔洛韦并通报公共卫生机构；隔离措施已在实施中。
根据CDC建议，第6天记录的初始方案针对移植免疫抑制期间进行性、广泛性黏膜皮肤疾病采用联合治疗：口服特科维瑞600 mg每日两次，随餐服用14天，以及布林西多福韦200 mg每周一次，共两次剂量。暂停使用霉酚酸酯。第4天晚间的他克莫司剂量被扣留，随后在第5天从1 mg每日两次减量至0.5 mg每日两次；继续泼尼松5 mg每日一次。住院期间每日他克莫司血药浓度在8.7至14.4 ng/mL之间；移植目标为7-9 ng/mL。经验性治疗期间出现急性肾损伤；肌酐在第4天峰值达3.69 mg/dL，经静脉补液和药物调整后，至第7天出院时降至1.79 mg/dL。住院期间氨基转移酶保持在参考范围内；胆红素短暂达到1.3 mg/dL。出院时进行了居家隔离和性伴侣通知咨询。
第28天随访时，初始抗病毒疗程和阿莫西林-克拉维酸/多西环素10天疗程已完成。面部/鼻部病变已愈合，但生殖器/会阴病变仍未完全愈合。第34天，CDC/美国食品药品监督管理局（FDA）会诊支持批准再使用14天特科维瑞和两次额外的每周布林西多福韦剂量。开具了重复的完整血细胞计数和综合代谢面板，药房协调获取药物。计划累计暴露为28天特科维瑞治疗天数和四次布林西多福韦剂量，而非有记录的连续疗程。此额外疗程的完成情况和后续实验室结果未在可用随访中记录。
诊断管理的意义
流行病学病史和疱疹病毒性组织学特征促使其锚定于熟悉的诊断。然而，无论报告的性伴侣史或缺乏已知的暴露史如何，符合的形态学特征和生殖器/会阴受累都应提示进行病变MPXV PCR。参考文献 Khanna, Kost 和 Wu3，4 测序在此患者中改变了治疗方案；不应常规用来弥补将MPXV排除在鉴别诊断之外的遗漏。可操作的变化是调整抗病毒治疗和公共卫生通报，而非启动隔离。联合治疗期间的改善既不能确立诊断确定性，也不能确立添加布林西多福韦的增量获益。此类治疗需要在免疫功能低下患者中进行个体化评估。8
常规猴痘PCR检测
使用适当的个人防护装备进行病变表面拭子采集仍然被推荐；活检、揭开和锐器均非必需。4 避免再次活检并非推荐拭子PCR的禁忌症。尽管临床表现相符且mcfDNA检测到阳性，缺乏正交确认仍限制了诊断确定性。我们的病例展示的是临床支持的诊断，而非病变PCR确认、比较诊断准确性或测序的优越性。早期综合征识别、适当的标本选择和实验室/公共卫生沟通仍然是核心诊断管理干预措施。
血浆mcfDNA测序
Karius Spectrum是一项实验室开发检测，在临床实验室改进修正案认证和美国病理学家学会认可的实验室中进行；制造商材料表明其未接受FDA审查或批准。6，7 MPXV检测在其更广泛的病原体无关测序框架内进行。已发表的MPXV分析特征和12例患者病例系列支持可行性，但未建立前瞻性临床敏感性或阴性预测值。参考文献 Park, Lindner 和 Brick5 因此，阴性血浆结果不能排除猴痘。
报告取决于检测统计学阈值而非通用临床浓度临界值。7 分析范围不是MPXV参考区间或经验证的临床决策阈值。浓度必须与综合征结合解释，不能确定病毒活力、传染性或治疗反应。本报告中没有序列mcfDNA结果可用。成本、可及性和附带发现进一步限制了常规使用。选定的诊断未明确病例可能受益，但当临床怀疑猴痘时，测序不能替代病变PCR。
结论
血浆mcfDNA检测在本例移植受者中支持了最初未怀疑的猴痘诊断并重新指导了治疗。缺乏正交确认仍然是重要的局限性。诊断管理应优先关注符合的形态学特征、及时的病变PCR以及选择性使用更广泛的检测。
数据可用性声明
临床记录不公开，以保护患者隐私。
致谢
作者感谢参与患者治疗的临床团队。
资金支持
未报告。
利益冲突
所有作者均报告无与本文章相关的利益冲突。
伦理标准
本报告经贝勒医学院机构审查委员会批准，方案编号H-45143。临床照片已去标识化且不含可识别信息；无需书面患者同意。
AI工具使用
ChatGPT（OpenAI）协助进行了语言编辑和润色。作者审查并编辑了输出结果，并对最终内容负责。
